PNRR Salute e risparmi: i conti non tornano

Gentile Direttore,
la sostenibilità finanziaria della Misure 6 del PNRR per l’assistenza territoriale deriva dai finanziamenti erogati semestralmente dalla UE e dai risparmi previsti dalle schede di programma, inviate a Bruxelles nel 2021 e relative a tre capitoli:
• 719.294.197,29 di € dalla riduzione degli accessi inappropriati dei codici bianchi e verdi in PS;
• 329.000.000,00 di € dal contenimento della spesa per farmaci ad alto consumo e a rischio di Inadeguatezza;
• 134.379.918,00 di € dalla riduzione dei ricoveri ad alto rischio di inadeguatezza per malattie croniche.

Le risorse recuperate saranno utilizzate per il potenziamento dell’assistenza domiciliare a partire dal 2027, rendendo così sostenibile nel tempo l’intervento. La riduzione dei codici bianchi/verdi inappropriati dovrebbe assicurare il 61% dei risparmi, a cui si dovrebbe aggiungere il contenimento della spesa farmaceutica (28%) e dei ricoveri (11%) per le patologie croniche, entrambi a rischio di inadeguatezza.

Nelle schede di programma del PNRR del 2021 si ipotizzava una riduzione dei codici bianchi e verdi rispettivamente del 90% e del 60%, con un risparmio di quasi 720milioni € per un calo complessivo degli accessi ai PS di quasi il 60%. Secondo il PNRR le Case della Comunità (CdC) Hub dovrebbero ridurre i codici bianco/verdi garantendo
· un’alternativa di prossimità al nosocomio, in quanto punto di riferimento unico e visibile dove i cittadini possono recarsi per problemi di salute non acuti;
· una migliore continuità assistenziale, per la presenza di medici di MMG, PLS e infermieri, in grado di intercettare sul territorio pazienti che si presentano in ospedale per prestazioni non urgenti.

Fin dal 2021 la riduzione del 60% degli accessi appariva poco realistica rispetto alle potenzialità della rete di 1000 CdC Hub finanziate dal PNRR; ad esempio la fitta rete Hub&Spoke di Case emiliano-romagnole (circa 150) e la quarantina di CAU hanno ridotto del 10-25% circa l’afflusso ai PS. Nel 2024 gli accessi totali hanno superato i 18 milioni, segnando una ripresa rispetto ai livelli pre-pandemia (nel 2019 erano 21 milioni). I codici Bianchi (10-15%) e quelli Verdi (55-60%) sfiorano il 70% del totale mentre si stima che siano circa 4 milioni quelli “impropri” (il 22%). Per ora quindi le sole CdC Hub non sembrano in grado di costituire una credibile alternativa all’Emergenza Sanitaria e forse non lo saranno nemmeno alla conclusione del Piano, perlomeno nelle percentuali ottimistiche ipotizzate nel 2021, soprattutto per la carenza delle Case Spoke.

Non mancano dubbi anche sugli altri risparmi, ovvero la riduzione di 329milioni relativi alla farmaceutica a sua volta correlata ai 134 milioni risparmiati sui ricoveri inappropriati per alcune patologie croniche. Secondo la scheda sulla sostenibilità del Piano “gli interventi previsti per il potenziamento dell’assistenza territoriale […] si tradurranno in una presa in carico integrata e continua del paziente e quindi anche in una razionalizzazione delle prescrizioni farmaceutiche, in particolare di quelle classi di farmaci caratterizzate da elevato consumo e rischio di inappropriatezza, come antibiotici, antiulcera e cardiovascolari”.

Certamente l’inappropriatezza prescrittiva dei farmaci cardiovascolari potrà essere ridotta dal miglioramento della presa in carico, un po’ meno invece quella delle altre categorie ATC, in particolare gli antibiotici abitualmente prescritti per brevi cicli. Ma anche sulla razionalizzazione dei farmaci per le patologie croniche, che rappresentano i 3/4 della spesa, vi sono perplessità in relazione all’altro obiettivo, ovvero la riduzione dei ricoveri inappropriati per diabete, BPCO e ipertensione arteriosa.

L’ipotesi su cui si basa questo obiettivo è il miglioramento della continuità e dell’aderenza terapeutica per il controllo di fattori di rischio Cardio Cerebro Vascolari e metabolici, secondo le indicazioni dei Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali (PDTA). A sua volta l’abbassamento del rischio dovrebbe favorire una riduzione degli eventi acuti e quindi delle ospedalizzazioni.

Le indagini sulla continuità delle cure documentano la scarsa adesione ai PDTA e di conseguenza è probabile che un miglioramento porterà con sé anche un incremento delle prescrizioni, condizione per la riduzione dei ricoveri a rischio di inappropriatezza, mentre nelle schede di programma si prevede la contemporanea riduzione della spesa farmaceutica, in particolare per i farmaci finalizzati al controllo dell’ipertensione arteriosa. Se una quota di ospedalizzazioni ad alto rischio di inadeguatezza è l’effetto di una inappropriatezza prescrittiva per difetto la “razionalizzazione” delle prescrizioni comporterà un riallineamento verso l’alto dei consumi. Inoltre l’impatto atteso sulla riduzione dei ricoveri impropri avverrà sul medio-lungo periodo a fronte di un prevedibile aumento dei consumi sul breve, che potrebbe vanificare i previsti risparmi in ricoveri impropri.

Appare evidente il paradosso insito in questi obiettivi contraddittori: come è possibile ridurre i ricoveri e contemporaneamente anche la spesa per farmaci cardiovascolari, in generale sotto-prescritti, che hanno proprio l’obiettivo di ottimizzare il compenso pressorio per prevenire eventi e ridurre le ospedalizzazioni?
Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri