Gentile Direttore,
il dibattito sulle liste d’attesa gira un po’ a vuoto attorno agli stessi argomenti, in particolare quando l’appropriatezza diagnostica viene proposta come una soluzione. Un convitato di pietra resta sullo sfondo seppure sia una variabile rilevante delle scelte prescrittive. Oltre che una questione di risorse ed organizzativa l’appropriatezza riflette il modo in cui i decisori si rapportano all’incertezza, componente ineliminabile della pratica che i professionisti cercano di controllare, ridurre o mitigare con il ricorso agli accertamenti diagnostici.
L’incertezza è onnipresente in medicina con i suoi risvolti cognitivi, psicologici e comportamentali. I sintomi possono essere sfumati, i segni clinici ambigui, gli esami non sempre conclusivi ed anzi possono generare paradossalmente altri dubbi interpretativi. Non esiste, nella maggior parte dei casi, una linearità informativa tra sintomo e diagnosi, né risultati dicotomici in bianco-o-nero ma fuzzy e probabilistici.
Eppure, la formazione medica e i media promuovono un’immagine della medicina come disciplina in grado di fornire risposte certe e immediate. Nello scarto tra realtà e aspettative dei pazienti si inserisce il tema della tolleranza — o intolleranza — all’incertezza tra gli operatori sanitari e delle strategie per adattarvisi. La pandemia, ad esempio, è stata una esperienza collettiva e individuale di tolleranza e forzata convivenza con una condizione di incertezza radicale e pervasiva.
L’intolleranza all’incertezza è un costrutto psicologico e comportamentale che descrive la difficoltà ad accettare situazioni ambigue o indeterminate. In ambito clinico può tradursi nella negazione, che favorisce bias cognitivi, come la chiusura anticipata, la ricerca soddisfatta di ipotetiche alternative o la tendenza alla conferma acritica di un’ipotesi per eliminare fastidiose zone grigie. Non si tratta di un aspetto caratteriale ma di una reazione cognitiva ed emotiva al disagio generato dalla complessità multidimensionale biologica.
Una risposta comportamentale opposta è quella difensiva, incubatrice di inappropriatezza in sinergia con il carattere probabilistico aleatorio dei riscontri strumentali. Quando “per sicurezza” il medico prescrive esami non strettamente indicati, al fine di tutelarsi da possibili contestazioni o ridurre il proprio disagio, sta adottando una strategia di riduzione dell’incertezza a rischio di inappropriatezza. In tal senso, la medicina difensiva può essere letta sua come fenomeno amministrativo ed organizzativo sia come tentativo di neutralizzare l’ansia legata alla possibilità di sottovalutazione ed errore.
Il paradosso è che l’accumulo di esami non elimina definitivamente l’incertezza ma può perpetuarla. Aumentano i falsi positivi, si aprono percorsi diagnostici collaterali, si generano ulteriori dubbi per esiti incidentali, al confine tra fisiologia e patologia od operatore dipendente. L’eccesso di indagini a tappeto prive di un razionale ipotetico può innescare un circuito autoreferenziale che alimenta proprio ciò che si vorrebbe mitigare.
Al contrario, una maggiore tolleranza all’incertezza non implica superficialità, lassismo o sciatteria, ma maturità professionale e spirito di adattamento. Significa saper utilizzare il ragionamento probabilistico, riconoscere i limiti delle conoscenze disponibili, utilizzare la risorsa tempo per monitorare l’evoluzione clinica e, soprattutto, comunicare in modo trasparente con il paziente. Condividere l’incertezza, anziché negarla con un perfezionismo a tutela di minimi rischi, diventa parte integrante della comunicazione e della relazione di cura. L’appropriatezza diagnostica non è garantita solo dalla rigorosa applicazione di linee guida o protocolli, ma anche dalla capacità di stare dentro l’ambiguità e la complessità senza reagire impulsivamente con iper-prescrizioni difensive.
Da decenni nel mondo anglosassone si moltiplicano le ricerche per meglio definire, quantificare e promuovere la cultura dell’incertezza, con l’obiettivo di aumentare la tolleranza verso la “percezione soggettiva di non sapere cosa pensare o cosa fare”, come è stata definita da Trisha Greenhalgh, docente ad Oxford di cure primarie. La tolleranza per l’incertezza è un tratto distintivo quasi ontologico della professione sul territorio, oggetto di formazione ad hoc per preparare i tirocinanti a reggere sul lungo periodo gli effetti della continua presa di decisione in carenza di informazioni.
Investire sulla gestione dell’incertezza — sul piano cognitivo, emotivo e comunicativo — potrebbe rappresentare una delle strategie più efficaci per ridurre la medicina difensiva, promuovere l’appropriatezza e migliorare la qualità dell’assistenza. Accettare l’incertezza non significa arrendersi all’approssimazione, ma esercitare una competenza più profonda per rafforzare la fiducia e la relazione di cura, ovvero decidere responsabilmente anche quando le risposte non sono definitive.
Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia
