Gentile Direttore,
In Italia, la sanificazione degli ambienti dedicati alla cura e all’assistenza, come ospedali, RSA e RSD, ma anche altre strutture della rete delle unità d’offerta sociosanitaria come comunità per la disabilità, salute mentale e dipendenze segue, o meglio dovrebbe seguire, un metodo fondato sulla valutazione del rischio. Questo significa che ogni intervento di pulizia e disinfezione viene pianificato sulla base della valutazione del rischio per i fruitori dei servizi, per gli operatori e per i visitatori. Si tratta di una metodica che, piuttosto che applicare procedure uguali per tutti, razionalizza su base di un indicatore statistico – il calcolo del rischio -, le specifiche necessità di ciascun ambiente. Come risulta la standardizzazione delle procedure dovrà procedere per gruppi omogenei e risulterà tanto più eterogenea, quanto più le strutture stesse saranno differenti.
Il modello adottato integra le raccomandazioni delle principali organizzazioni internazionali, come il CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), con le normative tecniche italiane ed europee (ad esempio, gli standard UNI EN ISO). Inoltre, viene costantemente monitorata la presenza delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA), cioè quelle infezioni che possono insorgere durante il soggiorno in una struttura sanitaria o comunitaria.
In pratica, si analizzano i fattori di rischio specifici di ogni ambiente (ad esempio la presenza di pazienti immunodepressi, procedure invasive, aree ad alto flusso di persone), si definiscono le priorità e si adottano misure mirate per ridurre la probabilità che si verifichino eventi dannosi, come la diffusione di agenti patogeni.
Purtroppo, le linee guida sono soprattutto ispirate all’esperienza ospedaliera, in quanto ambiente maggiormente standardizzabile rispetto alle strutture di lunga degenza come RSA, o in quei servizi, in genere medio piccoli, dove si cerca di creare un ambiente più vicino possibile alla vita domestica.
Standardizzazione del trattamento del rischio
È relativamente semplice verificare che questo approccio garantisce una più efficace misurazione e valutazione dei risultati e di conseguenza l’adattamento di valide strategie di sanificazione standardizzate. Purtroppo, la necessità di rendere replicabile un modello si fonda spesso sulla presunzione che le esigenze del contesto siano se non uguali quasi. Questa presunzione misconosce che in premessa ad ogni agire sta la definizione di rischio, il quale si presenta diversificato essendo sempre collegato all’obiettivo che si persegue come primario.
Ebbene, il concetto moderno di rischio non è più basato sulla valutazione della possibilità di verificarsi di un “pericolo” anche in astratto, ma come l’effetto dell’incertezza sugli obiettivi. Se non hai un traguardo, non esiste tecnicamente un rischio, ma solo eventi casuali. In altre parole, si scambia un modello statistico fondato sulle probabilità, ma senza certezze assolute, con quello, più rassicurante, di causa effetto in ambienti però non esistenziali.
Ecco come si sviluppa questo legame:
- Il rischio è relativo al fine
Lo stesso evento può essere un rischio inaccettabile per un’organizzazione e irrilevante per un’altra. Se l’obiettivo è la stabilità finanziaria, l’investimento in settori di mercato meno stabili può essere un rischio troppo elevato. Se invece l’obiettivo è l’innovazione radicale, quella stessa instabilità potrebbe essere l’opportunità necessaria per collocare sul mercato prodotti innovativi e di conseguenza il rischio è considerato sopportabile.
Definire un obiettivo primario stabilisce automaticamente cosa si è disposti a perdere. Se si punta alla sicurezza massima, si accetta il rischio di una crescita lenta. Se si punta alla velocità di esecuzione, si accetta il rischio di errori operativi. Il rischio “esiste” solo in funzione di ciò che si vuole proteggere o ottenere.
- Rischio positivo (Opportunità)
Se l’obiettivo è ambizioso, l’incertezza può operare a favore. In questo senso, il rischio non è solo la possibilità che accada qualcosa di male, ma la deviazione (positiva o negativa) rispetto a quanto pianificato per raggiungere quel fine.
In termini semplificati, la gestione del rischio non serve a eliminare l’incertezza, ma a calibrare le proprie azioni affinché le probabilità maggiori siano a favore dell’obiettivo prioritario. Tornando nell’ambito del prendersi cura delle persone con fragilità l’attuazione di linee guida, prassi e procedure deve essere in relazione con gli obiettivi e il significato, anche esistenziale, della cura stessa.
“In termini semplificati, la gestione del rischio non serve a eliminare l’incertezza, ma a calibrare le proprie azioni affinché le probabilità siano a favore dell’obiettivo prioritario.”
Qual è l’obiettivo fondamentale dei servizi residenziali per lunga assistenza?
Essendo l’obbiettivo prioritario dei servizi residenziali per anziani non autosufficienti con criteri di lunga degenza per serie patologie croniche – ma anche persone con disabilità, problemi di salute mentale o di dipendenze -, il benessere fisico, mentale e sociale, se ne deduce che la gestione del rischio clinico e infettivo è diversa da quella degli ospedali nei quali la finalità è la cura dell’evento acuto e la rapida dimissione.
Ciò significa che mentre l’ospedale gestisce il rischio per “guarire”, la residenza lo gestisce per “sostenere la vita”, accettando margini di incertezza necessari a mantenere la dignità e la socialità della persona, e intrinseci alla stessa esistenza umana.
Si tratta di un punto cruciale che distingue la residenzialità dall’ospedalità.
Se in ospedale l’obiettivo è l’intensità di cura per risolvere un’acuzie, in una struttura di lunga degenza o comunitaria l’obiettivo primario è la qualità della vita e la stabilità in un contesto che è, a tutti gli effetti, quello di “sentirsi a casa”. Infatti, se possiamo accettare la perdita temporanea della libertà personale, per ricevere delle cure necessarie alla nostra sopravvivenza, come avviene in ospedale, non possiamo pensare che quella perdita di libertà possa diventare la dimensione esistenziale di persone che a causa della loro fragilità, in una casa vera e propria non possono abitare e devono rinunciare alla vita in famiglia e alle loro relazioni.
Ecco come andrebbe abitualmente declinata questa differenza nella gestione del rischio:
- Rischio clinico vs benessere
In ospedale, il rischio clinico, di cui quello infettivo è una delle categorie più classiche, è prioritario e giustifica restrizioni severe. In una residenza, un controllo sanitario troppo rigido (es. isolamento protratto o limitazioni motorie eccessive) diventa un rischio per la salute mentale e sociale dell’ospite, e anche una grave e punibile violazione dei diritti fondamentali della persona. Il rischio viene quindi “negoziato” per preservare l’autonomia e la libertà.
- Gestione infettiva e comunità
Negli ospedali si punta all’asepsi e al contenimento con criteri stretti. Nelle lungodegenze per persone anziane non autosufficienti, l’ospite vive in comunità: mense comuni, attività di socializzazione e visite dei parenti sono essenziali. Il rischio infettivo si gestisce non con l’isolamento sistematico (che danneggerebbe la finalità del servizio), ma con la sorveglianza epidemiologica costante e protocolli di igiene integrati nella routine quotidiana. Nelle residenze per persone con problemi di salute mentale e dipendenze, dove la permanenza può durare anche alcuni anni, e persino decenni, come nel caso della disabilità, è necessario subordinare, come per ogni persona, tutte le attività di natura clinica e sanitaria, alle esigenze esistenziali e ai diritti fondamentali.
È fondamentale ricordare che i residenti non sono semplicemente destinatari delle cure, ma partecipano attivamente a un percorso che li coinvolge nella quotidianità e nella gestione della struttura, secondo le proprie competenze e con l’obiettivo di favorire processi di riabilitazione e abilitazione. Questi ultimi rappresentano, infatti, finalità specifiche previste dai LEA sociosanitari.
Poiché non c’è l’obiettivo della “rapida dimissione”, il monitoraggio del rischio è a lungo termine. Si punta sulla prevenzione delle complicanze croniche (es. lesioni da pressione o cadute) piuttosto che sulla risoluzione di una patologia singola. L’errore su cui vigilare non è solo l’evento avverso acuto, ma il declino funzionale evitabile o, peggio, il mancato coinvolgimento nelle situazioni della vita, come definito esplicitamente dal modello biopsicosociale accolto dall’OMS nell’ICF.
Una conseguenza pratica è che la stesura di linee guida e protocolli non può essere una semplice trasposizione del modello ospedaliero (centrato sulla malattia) al modello residenziale (centrato sulla persona e la qualità di vita). Se l’obiettivo primario cambia, deve cambiare la gerarchia delle misure di prevenzione.
Ecco come questa differenza di visione dovrebbe orientare i gruppi di lavoro sui modelli di sanificazione:
- Sostenibilità vs intensità
Un protocollo ospedaliero può prevedere controlli ogni ora o l’uso massiccio di dispositivi monouso sterili. In una residenza, il protocollo deve essere sostenibile nella routine quotidiana e non deve trasformare la camera dell’ospite in una sala operatoria. Il rischio clinico si gestisce nella costanza dei rapporti umani e con l’osservazione costante, non con l’iper-medicalizzazione.
- Inclusione della componente sociale
Mentre in ospedale il protocollo infettivo può prevedere il divieto assoluto di visite, in una RSA il gruppo di lavoro deve prevedere misure di mitigazione (es. percorsi sicuri, DPI per i parenti) anziché il blocco totale. Il protocollo deve rispondere alla domanda: “Come garantiamo la socialità minimizzando il contagio?”, e non solo “Come blocchiamo il virus?”.
- Contestualizzazione e personalizzazione del rischio
Nelle linee guida per lungodegenza, il concetto di “sicurezza” è dinamico. Ad esempio, il rischio di caduta: un protocollo rigido imporrebbe la sponda al letto (contenzione fisica), ma una linea guida moderna privilegia l’autonomia residua. Il protocollo deve quindi guidare l’operatore a valutare il “rischio accettabile” per evitare il decadimento psicofisico. Per quanto riguarda invece disabilità, salute mentale e dipendenza, si deve sempre tenere conto che le dimensioni esistenziali della relazione, dell’inclusione e della partecipazione rientrano nel progetto di ogni persona; l’unica limitazione riguarda le persone sottoposte a provvedimenti di restrizione della libertà personale.
- Indicatori di qualità diversi
Gli esperti che redigono i protocolli devono definire il successo non con la “guarigione”, ma con la stabilità funzionale e l’assenza o il controllo di complicanze prevenibili (lesioni, polmoniti ab ingestis, infezioni urinarie da catetere), ma anche in relazione a indicatori specifici di qualità della vita, che si misura sempre a partire dal godimento dei diritti e dalla possibilità di poter effettuare scelte e avere opportunità. L’obiettivo è prevenire l’ospedalizzazione, non agire come un ospedale.
Giusto per chiudere. I gruppi di lavoro, che hanno il compito di lavorare sul rischio in ambito sociosanitario, devono passare da una “cultura della prestazione” a una “cultura del prendersi cura”, dove il protocollo è uno strumento per proteggere la vita quotidiana, non per sospenderla, e tenere presente che ci si cura per vivere e non si vive per curarsi
Antonio Monteleone
Medico con attestato Corgesan della Bocconi. Esperto di governance, innovazione e qualità nei servizi per la non autosufficienza degli anziani. Autore di libri, saggi e articoli spesso incentrati sulla ‘qualità relazionale’ nelle RSA. Ha partecipato e partecipa tuttora a tavoli istituzionali e tecnici regionali su tematiche sociosanitarie.
Massimo Malé
Pedagogista, dirigente ed esperto nella progettazione e gestione di servizi socio sanitari e assistenziali, settore disabilità
