Almeno sei ore a settimana nelle Case della Comunità per medici di famiglia e pediatri di libera scelta, revisione dell’Accordo collettivo nazionale 2025-2027, nuova articolazione della remunerazione, monitoraggio degli esiti e possibilità per le Regioni di attivare un canale di lavoro dipendente per coprire carenze, incarichi vacanti e funzioni territoriali strutturate. È questo l’impianto della bozza di decreto-legge, che Quotidiano Sanità è in grado di anticipare, sul riordino dell’assistenza primaria territoriale su cui si sono confrontati ieri Ministero della Salute, Regioni e organizzazioni sindacali. Un testo ancora aperto, destinato a tornare sul tavolo domani, quando i sindacati presenteranno le proprie proposte di modifica. E proprio sulla dipendenza si concentra la contrarietà delle sigle, che vedono in quella parte della bozza il passaggio più delicato dell’intera riforma.
La bozza di decreto-legge per il riordino dell’assistenza primaria territoriale, della medicina generale e della pediatria di libera scelta punta a imprimere un’accelerazione alla piena operatività delle Case della Comunità e degli altri modelli organizzativi previsti dal DM 77. L’obiettivo dichiarato è rafforzare l’integrazione dei medici convenzionati nella rete dei servizi territoriali, in coerenza con il Pnrr, mantenendo però la convenzione come “canale prioritario” di accesso alla medicina generale e alla pediatria di libera scelta.
Il cuore del provvedimento è l’obbligo per medici di assistenza primaria e pediatri di assicurare una quota minima di attività nelle Case della Comunità. Per i medici a ciclo di scelta non già assoggettati al debito orario previsto dall’Accordo collettivo nazionale per il ruolo unico, e per i pediatri di libera scelta, la bozza indica almeno sei ore settimanali per 48 settimane l’anno. La programmazione regionale potrà inoltre incrementare questa quota in base al numero degli assistiti, alla densità abitativa, alla presenza di aree interne o montane, alle carenze assistenziali e agli indicatori di cronicità, fragilità e bisogno territoriale.
Il testo interviene anche sul prossimo Accordo collettivo nazionale 2025-2027, che dovrà recepire gli indirizzi del decreto. L’ACN sarà chiamato a disciplinare le modalità di impiego del debito orario nelle Case della Comunità, la partecipazione alla rete territoriale dei servizi, la presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili, l’utilizzo dei sistemi informativi interoperabili, la partecipazione ad audit e verifiche, il lavoro multiprofessionale e il raccordo con distretti, Regioni e accordi integrativi regionali. Entro 60 giorni dalla conversione del decreto dovrebbe partire il procedimento di adeguamento degli accordi nazionali, mentre gli accordi integrativi regionali vigenti perderebbero efficacia sei mesi dopo la sottoscrizione del nuovo ACN, salvo le disposizioni compatibili.
Sul piano economico, la remunerazione convenzionale verrebbe progressivamente articolata in più componenti: quota capitaria base, quota legata alla presa in carico, prevenzione e medicina di iniziativa, quota organizzativa e tecnologica, quota oraria per l’attività nelle Case della Comunità e quota connessa ai risultati. La bozza prevede inoltre il superamento dei modelli remunerativi ritenuti non coerenti con l’effettivo apporto organizzativo, assistenziale e di presa in carico del paziente.
Per la pediatria di libera scelta, il testo fissa l’iscrizione dalla nascita fino al compimento del sedicesimo anno di età, salvo indisponibilità dei pediatri, con possibilità per le Regioni di elevare il limite a 18 anni. È prevista anche la definizione di una tariffa unica nazionale per tutti gli assistiti, articolata secondo le nuove componenti remunerative indicate dalla bozza.
Il punto politicamente e sindacalmente più sensibile resta però quello del canale della dipendenza. La bozza stabilisce che il rapporto di lavoro dipendente costituisca un canale “residuale e complementare, selettivo e programmato”, attivabile dalle Regioni e dalle Province autonome per coprire incarichi vacanti non assegnati attraverso la convenzione, funzioni territoriali strutturate e fabbisogni assistenziali non soddisfatti. Il canale dipendente potrebbe essere utilizzato per le Case della Comunità, le aree con carenza assistenziale, la continuità assistenziale, la risposta ai bisogni non differibili e le attività di presa in carico della cronicità e della fragilità.
Proprio questa previsione è al centro delle critiche sindacali. Pur presentandola come soluzione complementare alla convenzione, il testo apre infatti alla possibilità che le Regioni attivino contingenti di medici dipendenti per sedi e funzioni specifiche, anche in forma sperimentale o pilota. Il medico dipendente, secondo la bozza, svolgerebbe funzioni analoghe a quelle del medico convenzionato, inclusa l’attività a rapporto fiduciario con gli assistiti, secondo la programmazione regionale e aziendale e nel rispetto dei contratti collettivi dell’Area Sanità.
Il provvedimento introduce anche una nuova architettura formativa e concorsuale. È prevista l’istituzione, con decreto del Ministero dell’Università di concerto con il Ministero della Salute e previa intesa in Conferenza Stato-Regioni, di una scuola di specializzazione in “Medicina territoriale, di comunità e delle cure primarie”. Per l’accesso alla dipendenza viene inoltre istituita la classe concorsuale “Medicina generale, di comunità e cure primarie”, aperta a diverse specializzazioni, tra cui medicina di comunità e cure primarie, medicina interna, geriatria, pneumologia, diabetologia, cardiologia, medicina d’emergenza-urgenza, nefrologia, reumatologia, endocrinologia, oncologia e ulteriori discipline affini o equipollenti.
Nella fase transitoria, la bozza prevede che siano valorizzati il titolo di formazione specifica in medicina generale e le esperienze maturate nell’ambito del ruolo unico di assistenza primaria, senza però automatismi di equipollenza con le specializzazioni universitarie. Fino al 31 dicembre 2027, inoltre, per garantire la copertura delle cure primarie, potrebbero essere attribuite funzioni assistenziali anche a medici in quiescenza, mediante incarichi di lavoro autonomo, laddove non sia assicurata la completa copertura dell’assistenza di base.
Ampio spazio viene riservato alla programmazione regionale. Saranno le Regioni e le Province autonome a definire il fabbisogno di attività nelle Case della Comunità, le sedi prioritarie, la modulazione territoriale dell’obbligo orario, gli standard organizzativi e informativi, le priorità di attivazione dell’eventuale canale dipendente, i contingenti e le modalità di integrazione tra professionisti, specialisti, servizi sociali, sociosanitari e territoriali. Le aziende sanitarie dovranno poi adottare gli atti organizzativi necessari per turni, assegnazione delle sedi, integrazione con la rete territoriale e monitoraggio.
Il monitoraggio sarà affidato al Ministero della Salute, d’intesa con le Regioni. Tra gli indicatori previsti figurano le ore effettivamente svolte nelle Case della Comunità, la copertura degli incarichi vacanti, la presa in carico dei pazienti cronici e fragili, l’utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico, della telemedicina e del telemonitoraggio, l’appropriatezza prescrittiva e organizzativa, gli accessi impropri al pronto soccorso, il raggiungimento degli obiettivi territoriali e gli impatti economici e organizzativi.
Quanto alle risorse, la bozza rinvia in larga parte ai fondi già disponibili a legislazione vigente per assistenza territoriale, medicina generale e implementazione del DM 77, prevedendo eventuali successive autorizzazioni di spesa con la legge di bilancio o con ulteriori provvedimenti normativi. La relazione tecnica alla legge di conversione dovrà distinguere gli impatti economici della convenzione riformata, gli oneri della dipendenza e i costi di supporto organizzativo, digitale e di monitoraggio.
Il testo, infine, attribuisce alle norme del decreto carattere imperativo, non derogabile dagli Accordi collettivi nazionali, e le qualifica come principi fondamentali di organizzazione dell’assistenza territoriale ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione, lasciando alle Regioni la definizione delle modalità organizzative attuative. Una scelta che rafforza il perimetro nazionale della riforma ma che, proprio per questo, apre un fronte di confronto serrato con le rappresentanze professionali.
La partita resta quindi aperta. Domani i sindacati porteranno al tavolo i propri emendamenti, con l’obiettivo di modificare soprattutto la parte relativa al canale della dipendenza. Il confronto dirà se il decreto potrà trovare un equilibrio tra l’esigenza del Governo e delle Regioni di garantire la piena operatività delle Case della Comunità e la richiesta delle organizzazioni sindacali di preservare l’impianto convenzionale della medicina generale.
