Il DDL 1825 – all’esame del Senato e dal titolo quasi miracolante “Delega al Governo per l’adozione di misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale” – deve essere interpretato non soltanto come una riforma tecnica dell’organizzazione sanitaria, ma come un tentativo di ridefinizione dell’equilibrio costituzionale e politico del Ssn. Ciò in una fase storica segnata da tre grandi fattori: l’attuazione del PNRR, il progetto di autonomia differenziata e la crisi strutturale del regionalismo sanitario italiano.
In questo senso, il provvedimento assume una portata sistemica che va oltre il semplice riordino organizzativo.
Il DDL come sviluppo del paradigma PNRR
Il collegamento con il PNRR è esplicito. Il testo richiama direttamente la necessità di operare “in coerenza con le previsioni del Piano nazionale di ripresa e resilienza” soprattutto nella ridefinizione delle reti assistenziali e territoriali.
Il DDL rappresenta, sotto questo profilo, il tentativo di stabilizzare normativamente la trasformazione avviata dal PNRR. Quest’ultimo aveva introdotto una logica fondata su:
- medicina di prossimità;
- digitalizzazione;
- integrazione sociosanitaria;
- reti territoriali;
- presa in carico della cronicità;
- superamento dell’ospedalocentrismo.
Il disegno di legge prova a tradurre questi obiettivi emergenziali e finanziati a termine in una nuova architettura permanente del SSN.
Tuttavia, emerge una differenza importante. Il PNRR era prevalentemente uno strumento di investimento straordinario; il DDL, invece, interviene sulla governance strutturale del sistema. In altre parole, il PNRR costruiva infrastrutture e modelli sperimentali, mentre il DDL tenta di ridefinire la gerarchia istituzionale e organizzativa della sanità pubblica italiana.
Questa continuità presenta però anche un elemento problematico: il rischio che il paradigma del PNRR venga tradotto in un sistema fortemente standardizzato, misurabile e centralizzato, nel quale la logica prestazionale e organizzativa prevale sulla dimensione universalistica originaria del SSN.
Il linguaggio del provvedimento è infatti fortemente tecnico-manageriale:
- standard;
- reti;
- esiti;
- volumi;
- appropriatezza;
- classificazioni;
- mobilità;
- indicatori di qualità.
Questo lessico riflette una concezione della sanità sempre più orientata alla governance per obiettivi e performance, coerente con l’impostazione europea del PNRR.
Il DDL nel contesto del regionalismo asimmetrico
Il provvedimento assume particolare rilievo se letto insieme al processo di autonomia legislativa differenziata. La sanità è infatti il settore nel quale il regionalismo italiano ha prodotto gli effetti più evidenti, sia in termini di innovazione sia in termini di diseguaglianza.
Il DDL sembra nascere dalla consapevolezza che il regionalismo sanitario abbia raggiunto un punto critico. Dopo la riforma del Titolo V del 2001, il SSN si è progressivamente trasformato in un sistema fortemente differenziato:
- differenze nei LEA;
- differenze nella capacità amministrativa;
- mobilità sanitaria crescente;
- disomogeneità nell’accesso alle cure;
- squilibri finanziari strutturali.
La pandemia ha reso evidente questa frammentazione.
In tale quadro, il DDL può essere letto come un tentativo di “ri-centralizzazione funzionale” del sistema sanitario. Pur senza modificare formalmente il riparto costituzionale delle competenze, il testo rafforza il ruolo statale nella definizione:
- degli standard;
- delle reti;
- delle classificazioni ospedaliere;
- dei criteri organizzativi;
- delle modalità di integrazione territoriale.
Questa scelta produce una tensione politica evidente. Da un lato il Governo sostiene il progetto di regionalismo differenziato; dall’altro, nella sanità, avverte la necessità di recuperare strumenti di coordinamento nazionale per evitare la disgregazione del sistema.
Si tratta di una contraddizione solo apparente. In realtà il DDL sembra delineare un modello nel quale:
- le Regioni conservano la gestione organizzativa e finanziaria;
- lo Stato rafforza il controllo strategico attraverso standard e reti nazionali.
È un modello di “regionalismo amministrato”, nel quale l’autonomia resta formalmente ampia ma viene contenuta mediante vincoli tecnico-organizzativi centrali.
I rapporti Stato-Regioni: verso una nuova centralizzazione tecnica
Il testo insiste sulla leale collaborazione e prevede l’intesa in Conferenza Stato-Regioni per l’adozione dei decreti delegati. Tuttavia, il baricentro della riforma resta chiaramente statale.
L’elemento più significativo è che il Governo si attribuisce il potere di ridefinire l’intera architettura del SSN mediante decreti legislativi delegati. Ciò implica:
- ridefinizione delle reti assistenziali;
- revisione degli standard territoriali;
- nuova classificazione degli ospedali;
- ridefinizione delle strutture complesse;
- riorganizzazione della medicina territoriale.
Il regionalismo sanitario italiano viene quindi progressivamente “ricondotto a sistema” attraverso standard nazionali uniformi.
Da un punto di vista costituzionale, questa operazione trova fondamento nell’art. 117, terzo comma, Cost., che attribuisce allo Stato la determinazione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute.
Tuttavia, il problema reale non è giuridico-formale, bensì sostanziale: fino a che punto è possibile imporre uniformità organizzative in un sistema caratterizzato da enormi differenze territoriali?
Il rischio è duplice:
- standard troppo elevati per le regioni più fragili;
- standard troppo deboli per garantire reale uguaglianza sostanziale.
Il DDL tenta di risolvere questo dilemma attraverso la logica delle reti e delle gerarchie funzionali, ma ciò potrebbe consolidare ulteriormente la dipendenza delle aree deboli dai poli sanitari forti.
Universalismo del SSN: rafforzamento o trasformazione? (oppure è la solita riesumazione terminologica?)
Il provvedimento richiama costantemente i valori di universalità, equità e solidarietà del SSN. Tuttavia, la riforma introduce elementi che potrebbero modificare in profondità il modello universalistico tradizionale.
L’universalismo originario del SSN del 1978 era fondato su tre idee:
- uguaglianza territoriale;
- accesso uniforme alle cure;
- centralità del servizio pubblico.
Il DDL, invece, sembra muoversi verso un universalismo “differenziato”:
- reti altamente specializzate;
- ospedali di eccellenza;
- integrazione pubblico-privato;
- centralità degli standard;
- gerarchizzazione delle strutture.
L’introduzione degli ospedali di terzo livello è il simbolo più evidente di questo cambiamento.
Il problema non è l’esistenza delle eccellenze — inevitabile in ogni sistema complesso — ma il rischio che l’eccellenza diventi il criterio ordinatore dell’intero SSN.
In questo scenario:
- i territori forti concentrano alta specializzazione e ricerca;
- i territori deboli restano confinati alla gestione della bassa intensità assistenziale;
- aumenta la mobilità sanitaria;
- cresce la differenziazione effettiva dei diritti.
Si passa così da un universalismo “orizzontale” a un universalismo “reticolare”, nel quale il diritto alla salute non coincide più con la prossimità territoriale ma con la capacità di accesso alle reti assistenziali appropriate.
Compatibilità con l’articolo 32 della Costituzione
Il DDL si presenta esplicitamente come attuazione dell’articolo 32 Cost. La compatibilità formale è indubbia: la tutela della salute resta il fondamento dichiarato dell’intervento.
La questione più complessa riguarda però la compatibilità sostanziale.
L’articolo 32 non tutela soltanto un diritto individuale alla prestazione sanitaria, ma presuppone anche:
- uguaglianza sostanziale nell’accesso;
- effettività delle cure;
- universalità del sistema;
- equilibrio tra libertà economica e funzione sociale della sanità.
Il DDL prova a rafforzare alcuni aspetti dell’effettività:
- cure territoriali;
- continuità assistenziale;
- reti cliniche;
- qualità;
- cure palliative;
- non autosufficienza.
Tuttavia, la compatibilità costituzionale potrebbe essere problematica se la riforma producesse:
- ampliamento delle diseguaglianze territoriali;
- concentrazione selettiva delle eccellenze;
- indebolimento della prossimità reale delle cure;
- dipendenza crescente dal privato accreditato.
In altre parole, il nodo costituzionale non riguarda tanto la legittimità astratta della riforma, quanto i suoi effetti concreti sull’eguaglianza sostanziale.
La Corte costituzionale ha più volte affermato che l’organizzazione sanitaria è parte integrante della tutela della salute. Ciò significa che anche la distribuzione territoriale delle strutture, la qualità delle reti e l’accessibilità effettiva delle cure assumono rilievo costituzionale.
Da questo punto di vista, il DDL apre una questione cruciale: se il SSN debba evolvere verso un modello universalistico uniforme oppure verso un sistema di accesso differenziato regolato da reti di eccellenza e standard prestazionali.
Conclusione
Il DDL n. 1825 rappresenta un punto di svolta nel processo di trasformazione del SSN. Dietro il linguaggio tecnico-organizzativo emerge una ridefinizione più profonda del rapporto tra:
- Stato e Regioni;
- universalismo e sostenibilità;
- pubblico e privato;
- prossimità territoriale ed eccellenza specialistica.
La riforma appare come il tentativo di costruire un SSN più coordinato, gerarchizzato e standardizzato, coerente con il paradigma del PNRR e con la necessità di governare le diseguaglianze prodotte dal regionalismo sanitario.
Resta però aperta la questione fondamentale: se questa evoluzione rafforzerà realmente il diritto costituzionale alla salute oppure se finirà per trasformare il SSN da sistema universalistico uniforme a sistema differenziato di accesso regolato da reti e capacità territoriali.
Ettore Jorio
