La centralizzazione del governo del Ssn: che follia

Gentile direttore,
in un intervento di poco più di un mese fa su Salute Internazionale un gruppo di ricercatori del Centro Studi di Politica e Programmazione Socio-Sanitaria dell’Istituto Mario Negri di Milano ha formulato una proposta per il rilancio del Ssn. La proposta parte dalla identificazione di tre criticità legate alla frammentazione istituzionale con modelli regionali distantissimi spesso tra loro, alla penalizzazione dei servizi sanitari rispetto a quelli ospedalieri e a fattori di natura finanziaria come la spesa pubblica troppo bassa, gli sgravi fiscali per i fondi assicurativi, la commistione pubblico-privato all’interno del Ssn e i sistemi tariffari delle prestazioni che favoriscono i “giochi” dei fornitori privati. Su questa base vengono formulate delle proposte di “radicali riforme strutturali”. In questa sede faccio qualche riflessione su quelle che fanno riferimento al piano istituzionale, mentre per le altre rimando alla lettura della proposta e alle considerazioni fatte al riguardo qui su Qs da Giuseppe Belleri che condivido totalmente.

Sul piamo istituzionale la proposta prevede innanzitutto di “escludere le autorità regionali dalla gestione finanziaria e organizzativa del SSN limitando la loro attività a un eventuale esercizio di controllo esterno e sostituendole con un livello puramente amministrativo sotto la guida diretta del Ministero della Salute”. Si ipotizza inoltre un accorpamento non ben chiarito delle Regioni in nove macro aree geografiche, la regola che le leggi di politica sanitaria vengano approvate con una maggioranza parlamentare di almeno due terzi e l’introduzione di una Scuola Superiore di Sanità. Ovviamente questa parte istituzionale della proposta, come le altre del resto, vanno lette come una provocazione culturale più che come una vera e propria proposta di riforma e quindi cerco di stare al gioco.

La parte forte della proposta è sicuramente quella che prevede la centralizzazione del governo del Ssn. Ci sono due modi per analizzarla e commentarla. Il primo è leggerla in “punto di diritto”, analizzando la storia nel Ssn della evoluzione del rapporto tra livello centrale e livello regionale  e confrontando la esperienza italiana con quella di altri Paesi. La seconda è leggerla “dal campo” partendo dalla esperienza e conoscenza di come funzionano nella vita vera del Ssn il livello nazionale e quello regionale. Il primo approccio è oggetto di un recente libro la cui lettura a questo punto raccomando a chi sia interessato a questa dimensione del Ssn: “La salute contesa” di Francesco Clementi e Antonio Gaudioso (Il Pensiero Scientifico”, 2026). Estraggo dal libro una frase che ne riassume il senso, una frase inserita dopo l’analisi comparata di più realtà internazionali: “gli ordinamenti comparati mostrano come il problema fondamentale non consista tanto nello stabilire se la sanità debba essere amministrata prevalentemente dallo Stato oppure dalle autonomie locali… La questione decisiva riguarda piuttosto la qualità delle relazioni istituzionali che si instaurano tra i diversi livelli di governo e la capacità dell’ordinamento di costruire strumenti attraverso i quali autonomia e unità cessino di essere considerate valori reciprocamente antitetici”. Le 200 pagine del libro sviluppano benissimo il tema di come i due livelli di governo, centrale e regionale, possano o meglio debbano convivere in un rapporto di leale collaborazione nel perseguimento degli obiettivi del Ssn avendo come faro la garanzia di una copertura equa dei Livelli Essenziali di Assistenza.

Poi ci sono le considerazioni dal campo che io sintetizzerei così: il livello centrale con i suoi organi è assolutamente non adeguato oggi al suo ruolo di indirizzo, monitoraggio e verifica. Renderlo anche protagonista del governo della sanità a livello regionale è oggi tecnicamente una follia. Già Belleri nel suo intervento già citato ha ricordato che si deve proprio al livello centrale e non certo alle Regioni l’impianto del DM 77, che ignora la configurazione geodemografica e orografica del Paese e la sua realtà amministrativa. Infatti Belleri conclude a questo proposito che “poco convincente è anche la proposta di centralizzazione romana della gestione dei servizi sanitari: essa rivela un approccio top-down e dirigista alla governance, che non considera la path dependence e la storia locale dei servizi, come se il Ministero possedesse una conoscenza superiore a quella di chi vive e lavora sul territorio.” Io aggiungo che se sul versante territoriale il livello centrale ha sbagliato in larga misura le indicazioni (non la filosofia) del DM 77, sul versante ospedaliero è incapace da anni sia di rivedere che di far applicare il DM  70. Peggio, non lo applica lui stesso nelle funzioni che gli sono tipiche come l’approvazione dei programmi di edilizia sanitaria, che diventano ad esempio un macigno sulla testa dei cittadini marchigiani. Un esempio in cui la leale collaborazione tra Stato e Regioni diventa una sleale complicità a danno dei cittadini.

Per essere almeno in coda positivi, la istituzione di una Scuola Superiore di Sanità è ottima, ma guarda caso mi vengono in mente quasi solo docenti che vengono da esperienze regionali. Chissà perché.