Gentile Direttore,
sempre più nei prossimi anni si sentirà parlare di Buone pratiche clinico-assistenziali (BPCA) e si avvertirà l’esigenza di orientare in tal senso la cultura, e dunque la formazione di base e permanente degli operatori sanitari e socio-sanitari, al fine di renderli capaci di rispondere ai bisogni di salute della comunità con prestazioni di sempre più alto livello qualitativo.
Chi ha percorso curricoli formativi molto differenti (medici, chimici, ingegneri, psicologi, infermieri, fisioterapisti, tecnici della prevenzione, ecc.) ed ha vissuto esperienze lavorative diverse, pur afferendo al medesimo dipartimento, non parla la stessa lingua, poiché parole e concetti sono convenzioni il cui senso riflette la cultura, la storia e l’ideologia di chi le esprime.
Pertanto, se per lavorare insieme bisogna tener conto delle difficoltà di linguaggio, ancora più attenzione dovremmo porre a coloro che sono impegnati (o incaricati) di lavorare in gruppi di sviluppo di linee guida e BPCA.
Come noto, parlando di appropriatezza dei percorsi assistenziali, sappiamo che le Linee guida e le BPCA indicano “cosa fare” (l’opzione raccomandata), i PDTA definiscono “chi” (professionisti coinvolti), “come” (protocolli, procedure e istruzioni operative), “quando” (tempistica delle azioni), e “dove” (setting assistenziale) implementare le raccomandazioni, tenendo conto delle specificità del contesto organizzativo e delle risorse disponibili nella realtà locale.
Con l’intento di contribuire alla piena attuazione alle disposizioni dell’art. 5 della Legge 8 marzo 2017 n. 24 “Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida”, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), quale garante metodologico e di governance del processo, ha recentemente inviato a tutti i Presidenti delle diverse Società Scientifiche ed Associazioni tecnico-scientifiche una lettera di indirizzo e supporto alla produzione di nuove Linee guida e Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA), laddove le raccomandazioni previste dalle linee guida non siano presenti.
La lettera siglata dal Prof. Rocco Bellantone, invita le comunità scientifiche e professionali a “rafforzare la collaborazione” nell’ambito del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG), esortandole a “segnalare le aree in cui risulti prioritario colmare le carenze (…) assicurando una interlocuzione qualificata e continuativa nelle diverse fasi di elaborazione e valutazione dei documenti”.
La stesura dei documenti di BPCA – resa possibile dall’applicazione dei contenuti presenti nel Manuale ISS “Indicazioni metodologiche per la stesura di raccomandazioni per le buone pratiche clinico assistenziali (v. 1.1 dicembre 2024) – consentirà di ampliare la disponibilità di raccomandazioni, prive di natura prescrittiva, sia sulle aree cliniche considerate “critiche” in quanto ad alto tasso di evenienza di contenzioso medico-legale, sia su altre tematiche di interesse prioritario per la tutela della salute pubblica.
Nonostante i dati GIMBE 2026 rilevino uno scenario del SSN disomogeneo ancora caratterizzato da indicatori di performance deboli, accogliamo con favore l’invito del Prof. Bellantone di segnalare aree e carenze atte a “colmare i gap presenti”. Ad esempio un campo d’intervento ritenuto prioritario, nella produzione di RBPCA di pertinenza delle Associazioni tecnico-scientifiche, è di tipo “strutturale”, ovvero concerne la disponibilità – ancora limitata – di risorse umane ed economiche, necessarie per garantire l’appropriatezza del processo e della metodologia di sviluppo (ibidem).
A supporto di tale gap e del relativo dibattito che potrà generare, si riporta di seguito una “road map delle RBPCA” – articolata e complessa – nonostante lo stesso SNLG sostenga che tale processo possa svilupparsi in modo rapido, sia perché si avvale della metodologia utilizzata a livello internazionale per la produzione di “Rapid practice advice and recommendations”, sia perchè le tempistiche e/o il budget richiesti differiscono dai processi standard seguiti per la produzione di linee guida GRADE-based.
Simulando tale processo, e provando a delineare le diverse fasi che compongono la road map di implementazione, il primo passo sarà quello di adottare una policy conforme al modello di gestione proposto da Deming (Plan, Do, Check, Act), quindi basata su una solida pianificazione delle attività, a cominciare dalla “costituzione del gruppo di sviluppo”, che per definizione sarà necessariamente integrato.
Inoltre, lo sviluppo di una RBPCA prevede un preliminare lavoro manageriale-organizzativo, deputato alla composizione e scelta dei ruoli dei diversi gruppi multiprofessionali coinvolti, alla politica di identificazione e gestione del conflitto di interessi (CdI) ed al codice di riservatezza.
Un ruolo centrale è affidato al Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la qualità e la scurezza delle cure (CNEC) dell’ISS, deputato a identificare le Società scientifiche e le Associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie a cui affidare il ruolo di capofila e co-capofila, sulla base del maggiore impatto clinico e scientifico che i loro membri hanno nella gestione del “problema/bisogno di salute” oggetto della BPCA.
Il Manuale ISS (ibidem) ci viene in supporto suggerendo il “cronoprogramma tipo” del processo di produzione delle RBPCA: nella fase iniziale il consiglio direttivo di ciascuna Società/Associazione capofila e co-capofila nominerà un coordinatore (per un totale di 2) del Comitato tecnico-scientifico (CTS). I due coordinatori avranno il compito di convocare i rappresentanti delle Società/Associazioni che hanno accettato di partecipare allo sviluppo della RBPCA, al fine di selezionare gli altri componenti del CTS, al termine di una discussione collegiale dei candidati proposti.
Il Comitato tecnico-scientifico (CTS) è costituito da un gruppo ristretto, ovvero i 2 coordinatori delle Società/Associazioni capofila e co-capofila e dai membri referenti delle società/associazioni partecipanti, selezionati in relazione alla prevalente competenza sul tema oggetto della RBPCA. Si prevede che i membri del CTS abbiano comprovata esperienza e competenze nell’ambito della gestione dell’argomento proposto. Il CTS ha un ruolo di supervisione dello svolgimento del processo di sviluppo di RBPCA, nell’ambito del quale svolge i seguenti compiti: definizione dell’area tematica specifica oggetto della buona pratica e dell’ambito di applicazione; proposta dei quesiti clinici per l’area tematica identificata; nomina dei membri del Panel di esperti; individuazione dei componenti del Gruppo di lavoro; nomina dei revisori esterni indipendenti.
Il Panel di esperti è costituito da un gruppo consultivo indipendente, multidisciplinare e multiprofessionale, composto da esperti di contenuto, quali medici specialisti e generalisti, altri professionisti sanitari, esperti di bioetica, rappresentanti degli utenti/pazienti/caregiver. Il Panel ha il compito di: formulare i quesiti clinici proposti dal CTS secondo il modello PICO (Popolazione/Problema, Intervento, Confronto, Outcome) con il supporto dei metodologi del Gruppo di lavoro. All’interno del Panel, viene identificato un Chair che ricopre il ruolo di leader del gruppo: è una figura “neutrale”, qualificata, autorevole e con esperienza nel coordinamento e nelle strategie che ottimizzano i processi di lavoro in gruppo e nelle tecniche di raggiungimento del consenso. Il Chair deve avere conoscenza approfondita del processo di sviluppo delle RBPCA, così come delineato nel Manuale. Il panel di esperti potrà eventualmente avvalersi anche di un Co-chair metodologico, qualificato per la solida competenza nelle metodologie di ricerca utilizzate in ambito di sviluppo di RBPCA e linee guida (LG). Il Co-chair metodologico guida il Panel nell’applicazione del metodo GRADE, dalla valutazione critica delle evidenze presentate dai metodologi alle conclusioni sulla forza e sulla direzione delle raccomandazioni. Chair e Co-chair metodologico non devono avere conflitti di interesse nei confronti della tematica oggetto delle RBPCA. Il Co-Chair metodologico incluso nel Panel, a differenza del Chair, non vota le raccomandazioni. Tutti gli altri membri del Panel votano le raccomandazioni.
Il Gruppo di lavoro (Evidence Review Team – ERT) è costituito da uno o più metodologi esperti in revisione sistematica della letteratura e valutazione della qualità delle prove con metodo GRADE; da un comitato di scrittura e redazione documentale; da una segreteria scientifica e tecnico-organizzativa. I metodologi supportano il panel di esperti nella strutturazione dei quesiti PICO, che rappresentano la base di partenza per un processo sistematico di revisione della letteratura degli studi pertinenti. Al termine del processo di revisione, i metodologi presentano al Panel le tabelle GRADE, che combinano la sintesi con la valutazione della qualità delle prove per rispondere ai PICO. Il coordinatore dell’ERT può essere anche Co-Chair metodologico del Panel. I membri del Gruppo di lavoro non votano le raccomandazioni.
Tutti i membri del Gruppo di sviluppo della RBPCA devono dichiarare i loro conflitti di interesse in ogni fase del processo di sviluppo, attenendosi agli stessi principi enunciati per lo sviluppo metodologico delle LG. È importante che tutti i soggetti coinvolti nella produzione RBPCA siano consapevoli dell’obbligo di dichiarare tutti gli interessi, finanziari e non finanziari, attinenti al loro ambito lavorativo. Chiunque abbia accesso a informazioni confidenziali sulla RBPCA o abbia partecipato alle discussioni del Panel deve firmare un accordo di riservatezza al momento del conferimento dell’incarico.
Come noto, gli ambiti applicativi delle RBPCA, potranno riguardare sia gli aspetti relativi alla pratica clinico-assistenziale, sia l’organizzazione dei servizi sanitari, ed il confronto (auspicato) che si attiverà tra tutti i Professionisti interessati alla ricerca delle migliori pratiche potrà favorire un meccanismo positivo di competitività, sia al fine di generare un miglioramento della qualità dell’assistenza erogata, sia di consentire l’individuazione di realtà virtuose quali modelli di riferimento per i contesti erogativi più svantaggiati a livello socio-culturale ed orografico.
Concludendo, se per lavorare insieme bisogna tener conto delle difficoltà di linguaggio, ancora più supporto dovremmo riservare a coloro che sono impegnati (o incaricati dai direttivi delle Associazioni tecnico-scientifiche) di lavorare in gruppi di sviluppo di BPCA, e l’invito richiamato dal Prof. Bellantone potrà tradursi in risultati concreti se i Professionisti avranno “pari opportunità” di accedere ad un “percorso strutturato” a livello culturale, metodologico e scientifico – sostenuto dal CNCG e SNLG – basato su percorsi e-learning di apprendimento graduale delle conoscenze, nonché l’opportunità di condividere, a livello territoriale e multiprofessionale, le competenze in materia attraverso modelli di collaborazione e scambio delle esperienze (knowledge sharing) applicate in statistica medica e metodologia della ricerca.
Maurizio Martinelli
Docente Corso LM/SNT4 Università Tor Vergata, Roma
