In sette anni 295 casi di suicidio in ospedale. E poi cadute “fatali” ed errori chirurgici. Il rapporto del Ministero sugli eventi avversi

Sono 1.918 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2012.
 
L’evento più segnalato con 471 casi (24,6% del totale) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” con 295 casi (15,4%).  L’evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%.
 
Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (39,3%), seguiti dalla sala operatoria (18,7%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,6%), seguita da ostetricia e ginecologia (10,8%).
 
Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 5° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, a cura della Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, che ha analizzato tutti gli eventi sentinella segnalati dalle strutture del SSN, validati da Regioni e PA e Ministero della Salute, raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2012.
 
Considerate nel complesso, le discipline chirurgiche sono le più coinvolte nella segnalazione degli eventi e ciò è allineato con il numero totale di eventi chirurgici segnalati che, nell’insieme, assommano ad oltre il 15% del totale. Per quanto riguarda gli esiti, il decesso avviene in circa il 35% dei casi, dato in diminuzione rispetto al precedente rapporto e in correlazione all’incremento di segnalazioni per evento caduta il cui esito più frequente è rappresentato da trauma con intervento chirurgico.
 
In continuità con il precedente rapporto – si legge nel documento del ministero – si rileva l’elevata frequenza, tra i fattori contribuenti, della mancanza, inadeguatezza ed inosservanza di Linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure, anche se le differenze rispetto ad altri fattori, quali la comunicazione e i fattori umani, variano in relazione alla tipologia di evento, per esempio i problemi di comunicazione rappresentano una rilevante criticità nell’evento “Morte materna”, “Morte o disabilità neonatale” e “Triage” mentre i fattore umani sono rilevanti nell’”Evento trasfusionale”.
 
Per il ministero, quindi, “Permane l’esigenza di strategie per migliorare la capacità delle strutture sanitarie nell’attuare interventi di prevenzione, soprattutto l’applicazione di protocolli e di procedure e il monitoraggio della loro attuazione attraverso idonei indicatori. In tal senso, deve essere sistematicamente promossa la diffusione e l’applicazione nei vari contesti delle raccomandazioni disponibili e delle buone pratiche prodotte sia in ambito nazionale che internazionale”.
 
Nonostante i buoni risultati raggiunti – si legge nella nota del ministero – la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse.
 
Rispetto agli eventi sentinella censiti (2.394), quelli validati sono stati 1.918, indicando “la necessità di interventi mirati su singole realtà aziendali e regionali per migliorare l’accuratezza e la qualità delle informazioni”.
 
“Si deve infine sottolineare – scrive il ministero nel Rapporto – che il monitoraggio degli eventi sentinella è un indicatore significativo di cultura della sicurezza nei vari contesti organizzativi ed è uno dei criteri di valutazione nelle attività di monitoraggio della effettiva erogazione dei Livelli di Assistenza e, a partire dal 2010, viene considerato tra i parametri che le Regioni devono dimostrare di avere adempiuto ai fini della certificazione in tal senso da parte del Ministero della Salute”.