La metà delle regioni italiane e province autonome (9 su 21) o non ha più o ha solo in parte una copertura assicurativa per la responsabilità professionale. Hanno infatti optato per la gestione diretta dei risarcimenti con alcuni vantaggi immediati, riduzione dei costi e dei tempi di chiusura dei risarcimenti, che vanno però attentamente monitorati. Una strategia efficace sembra essere la gestione accentrata: che sia mista, assicurativa o diretta, si rileva un effetto di riduzione dei costi complessivi. La gestione dei sinistri migliore è inoltre quella che considera ed integra tutte le possibili leve gestionali ed organizzative al fine di ridurre i costi diretti ed indiretti degli eventi avversi in sanità.
Il modello assicurativo, che è quello più ricorrente negli anni considerati per le valutazioni sui costi (2007-2010), presenta la variabilità maggiore: mediamente, negli anni, i premi versati dalle Regioni che hanno adottato un modello assicurativo varia fra 20 e 90 euro a ricovero. Le Regioni che hanno optato per un modello misto sostengono dei costi dei premi per ricovero fra 20 e 60 euro. Quindi si riscontra un’effettiva riduzione dei costi sostenuti mediamente dalle Regioni con un modello misto. Il fenomeno è più evidente (come ci si aspettava) nel caso del passaggio ad una gestione diretta dove i premi assicurativi versati dalle regioni sono inferiori ai 20 euro.
È però ormai evidente che se si pensa di passare alla gestione diretta dei risarcimenti senza aver introdotto un sistema robusto di controllo e gestione del rischio, quello che sembrerebbe un risparmio iniziale potrebbe invece rivelarsi successivamente un costo difficilmente sostenibile. Questi i primi dati che emergono da un recente studio del Centro GRC e del Laboratorio MeS della Scuola Sant’Anna, pubblicato dalla rivista MECOSAN dell’Università Bocconi che presenta il quadro a livello nazionale sui sistemi di copertura del rischio professionale: assicurazione, gestione diretta o misti. Saranno necessarie ulteriore valutazioni e una analisi dei dati su almeno un quinquennio per poter giungere a delle conclusioni più definitive sulla loro efficacia in termini di garanzie sulla copertura del rischio e sulla tenuta economica del sistema.
Non va ripetuto l’errore, commesso dalle imprese assicurative, che hanno gestito il rischio economico in modo del tutto indipendente e separato dal rischio clinico, basandosi sui dati retrospettivi della sinistrosità senza alcuna valutazione, se non economica, delle reali condizioni di rischio presenti nei processi di cura. Va anche detto che mentre le compagnie hanno storicamente acquisito competenze sulla prevenzione della sinistrosità in altri settori (auto, sicurezza sociale ecc.) non hanno invece mai avuto competenze nell’ambito del clinical risk management il cui “know how” è tutto nei servizi sanitari.
Dai dati dei conti economici della ricerca emerge (vedi sintesi) che il modello a gestione diretta riesca a contenere i costi dei premi (presupposto del modello che, appunto, mira all’eliminazione del premio) ma anche le spese legali per una maggiore rapidità di gestione delle pratiche: procedimento stragiudiziale e professionalità disponbili.
Ad ogni modo, queste considerazioni si basano ancora sulla sperimentazione effettuata in poche Regioni. Per avere risultati più certi relativi al modello è necessario ripetere l’analisi tra qualche anno considerando le esperienze più recenti effettuate a livello aziendale e regionale.
In generale, il modello misto, che prevede oltre al premio anche l’introduzione di una franchigia (peraltro di ammontare sempre più consistente per ciascun sinistro), sembra non essere una scelta vincente rispetto al modello assicurativo (solo premio o con franchigia minima) in termini di riduzione dei costi. Una strategia efficace sembra, invece, essere la gestione accentrata che, sia mista, assicurativa o diretta, determina un effetto di riduzione dei costi complessivi. Mentre in Italia la gestione dei risarcimenti è affidata alle compagnie assicurative o alle singole aziende sanitarie, in altri paesi, in cui il servizio sanitario si basa sulla fiscalità generale, la gestione dei risarcimenti è affidata a organismi unici centrali regionali o nazionali in Francia, in Gran Bretagna, in Svezia, in Finlandia, in Danimarca e Norvegia.
La norma in corso di elaborazione sulla responsabilità professionale sarebbe opportuno prendesse in considerazione queste differenti soluzioni organizzative, oltre a valutare i vantaggi dei differenti impianti normativi, “fault e no fault”, esistenti nei vari paesi europei ed extraeuropei.
In estrema sintesi ecco alcuni punti di forza e di debolezza legati alla gestione diretta (Fonte Centro GRC).
Punti di forza:
– avvicinare il rischio economico a quello clinico, favorendo una gestione congiunta;
– favorire la soluzione per via stragiudiziale mediante la negoziazione volontaria riducendo il ricorso alla giustizia civile;
– trattamento paritetico degli operatori sanitari rispetto agli accertamenti della Corte dei Conti (indagine non limitata ai soli sinistri sotto franchigia);
– riduzione dei tempi di definizione delle pratiche e di liquidazione;
– risparmio immediato consistente rispetto ai premi assicurativi pagati annualmente.
Punti di debolezza:
– introduzione della gestione diretta solo come modalità di risparmio, senza prevedere un adeguato sistema di controllo e gestione del rischio clinico;
– non prevedere alcuna premialità/penalità rispetto all’aver gestito e controllato il rischio o non averlo fatto;
– la difesa dei cittadini nella negoziazione volontaria potrebbe essere sbilanciata a favore delle aziende sanitarie che dispongono di esperti clinici e medici legali;
– tendenza a rimandare al contenzioso civile i casi in cui il rischio di soccombenza è alto, incrementando l’esposizione economica al management che succederà;
– non disporre di sistemi informatici che consentano un monitoraggio stringente dei costi.
Riccardo Tartaglia
Coordinatore del gruppo delle Regioni per il rischio clinico
