Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, in California. Il modello propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimei che diventano parte integrante del processo assistenziale.
Questo percorso per i pazienti cronici toscani, è stato incluso nel Psr 2008-2010, proprio con l’obiettivo di passare da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”. Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso,diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva che assorbono un’elevata quantità di risorse al Ssn. Finalità del CCM è quella di integrare questo modello con l’organizzazione dell’Ospedale per Intensità di cure.
Queste le sei direttive sulle quali si muove il CCM:
1. Le risorse della comunità.
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
2. Le organizzazioni sanitarie.
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.
3. Il supporto all’auto-cura.
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti.
4. L’organizzazione del team.
La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati,. L’inf. è formato per supportarel’auto-cura dei pazienti ed assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.
5. Il supporto alle decisioni.
L’adozione di lineeguida basate sull’evidenza forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.
6. I sistemi informativi.
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;
2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.
G.R.
