Cronicità. Alla Asl Vercelli un “manuale operativo” per la corretta applicazione del Piano aziendale

La sfida alla cronicità è ormai diffusamente considerata una "sfida" di sistema, che prevede il superamento della frammentazione tra servizi sanitari e sociali e l'integrazione professionale rispetto alla "centralità" della persona e del suo progetto di vita, nel tentativo di ridurre il ricorso improvviso (e spesso improprio) ai servizi socio-sanitari. Partendo da questa logica, la Asl di Vercelli, la cui popolazione è caratterizzata da un alto indice di invecchiamento, ha sviluppato dal 2015 un proprio modello di gestione della cronicità/fragilità. Un modello che, evidenzia la stessa Asl in una nota, “anticipa "gli “indirizzi di governance” contenuti nel Piano Nazionale della Cronicità (2016) e declinati nelle Linee di Indirizzo regionali (2018), con l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza erogata in tutte le sue dimensioni”.

Ora, nella stessa Asl, nasce il Manuale operativo che rappresenta lo strumento applicativo del Piano aziendale della cronicità di recente redazione.

Nello specifico, sono state sviluppate attività orientate a prevenire/ridurre il rischio di destabilizzazione di un soggetto fragile, definito dal Coordinatore Aziendale del Nucleo Cronicità Paolo Rasmini “Individuo che per cause congenite o acquisite sperimenta una condizione di perdita in uno o più domini funzionali del “daily living”, dovuta all’influenza di variabili biologiche, fisiche, psichiche, sociali, ambientali o economiche”.

I principali ambiti di intervento, a cui tali attività afferiscono, afferma Federica Riccio, Responsabile della S.S. Qualità dell’ASL VC che insieme a Paolo Rasmini ha curato la stesura del Piano Aziendale della Cronicità e la realizzazione del manuale operativo, risultano i seguenti:


• Aggiornamento periodico della stratificazione dei pazienti fragili, individuati a partire dai flussi informativi correnti tramite determinanti di fragilità arbitrariamente definite (accessi al DEA con o senza ricovero, consumo di farmaci, presenza di ADI/ADP, esenzione/i per patologia).


 


• Incentivazione della Sanità di Iniziativa all’interno delle Case della Salute da parte di MMG e Infermieristica di Famiglia e Comunità, rispetto a specifici interventi sulla popolazione individuata (Promozione e Prevenzione, Follow-up diagnostico-terapeutico, Counseling, Attivazione di network etc).


 


• Implementazione di un Registro Aziendale della Fragilità condiviso con il Servizio Sociale Aziendale e gli Enti Gestori, a cui si accede mediante la compilazione di una scheda di valutazione della fragilità socio-sanitaria con relativo score.


 


• Progettazione e revisione di Pdta (percorsi diagnostico terapeutici assistenziali) relativi alle patologie croniche a maggiore impatto epidemiologico e clinico (scompenso cardiaco, BPCO, malattia renale cronica).


 


• Progettazione del “Passaporto Farmacologico”: scheda informatizzata utilizzata come strumento di ricognizione e riconciliazione farmacologica, recependo i contenuti della raccomandazione ministeriale n°17.


 


“La redazione del Piano Aziendale della Cronicità (marzo 2019) su mandato regionale – spiega la Asl -, ha permesso la formalizzazione di molte delle attività descritte e lo sviluppo di nuove linee di intervento, valorizzando maggiormente il lavoro organizzato in team multiprofessionali”.

Il manuale operativo, sottolineano ancora Paolo Rasmini e Federica Riccio, ha dunque come obiettivo principale “la traduzione dei contenuti del Piano Aziendale in azioni concrete e circoscritte, attraverso la costruzione di strumenti condivisi quali il cronoprogramma e la matrice di responsabilità (RACI) rispetto alle attività definite per tutte le professionalità descritte nel Piano Aziendale; sono state previste, inoltre, opportune leve motivazionali tra cui l’integrazione con gli obiettivi aziendali e con il Piano della Performance ed individuate sulla base di pochi macro-ambiti ( es. Formazione, Continuità Assistenziale, Coinvolgimento della Comunità Locale etc..) attività mirate a cadenza triennale”.
 


“Il manuale operativo rappresenta uno strumento di programmazione sanitaria che a livello locale promuove l’integrazione multiprofessionale nell’ambito della presa in carico del paziente cronico, valorizzando le progettualità orientate al miglioramento della qualità assistenziale dei pazienti cronici e responsabilizzandone i referenti” evidenzia Chiara Serpieri, Direttore Generale dell’ASL VC.