A 40 anni dalla Riforma Sanitaria, il Servizio Sanitario Nazionale sta affrontando elementi di grande complessità in gran parte legati al definanziamento del sistema e al contemporaneo incremento dei bisogni assistenziali. L'aspettativa di vita è, infatti, aumentata a 83 anni (media uomo – donna) nel 2015, rispetto ai 63 anni degli anni '50! Ma, la prevalenza delle malattie croniche è assai aumentata secondo quella che gli epidemiologi chiamano la “regola del 10”: un incremento del 10% ogni 10 anni di età in più (40% di popolazione affetta da cronicità a 40 anni, 50% a 50 anni ….). In numero assoluto la cronicità interessa, però, anche un numero rilevante di giovani e, come molti studi epidemiologici segnalano, fra i determinanti di salute un ruolo rilevante hanno le condizioni di vulnerabilità sociale (livelli di istruzione, reddito medio, povertà, ambiente di vita e di lavoro).
La maggiore prevalenza nelle popolazioni più fragili si associa ad un'oggettiva difficoltà di accesso alle cure come evidenzia l'OMS in una recente analisi (OMS, Universal Health Coverage, 2018). Lo studio mostra come il tema delle disuguaglianze nell'accesso alle cure sia presente in tutti i paesi occidentali, ed europei in particolare, ed evidenzia come, però, l'Italia della Legge 833/78 si collochi solo al 7° posto in Europa (…dopo la Lituania) di questa graduatoria.
Occorre correre rapidamente verso una nuova visione del modello concettuale con cui oggi assicurare le cure, passando dai tunnel specialistici non interoperanti – alle reti cliniche capaci di offrire l'integrazione fra le Cure Primarie e l'offerta specialistica ospedaliera di riferimento, in modo strutturato , attraverso una comunità di pratica nominalmente individuata.
In questa nuova gestione dei pazienti cronici (che complessivamente – ad oggi – assorbe oltre l'80% del totale delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale, in gran parte a causa delle complicanze) la figura strategica è quella del Medico di Famiglia (MMG) che, nel team multiprofessionale, diviene il “garante principale”della tutela dei pazienti, insieme ad altre figure assistenziali fra le quali , in primis, l'infermiere di comunità.
Con gli altri professionisti (il Primary Care Team) garantisce la prossimità e la pro-attività delle cure (così riducendo enormemente le differenze di accesso), ma anche la prevenzione (obesità e fumo sono maggiormente presenti nelle classi sociali più deboli) e la personalizzazione delle cure, mediante la formulazione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) frutto di una valutazione multidimensionale sul singolo paziente.
Un tema di particolare rilevanza, in questo contesto, ha la aderenza terapeutica (in questo grande può essere il contributo dei farmacisti presenti capillarmente nel territorio). Se pensiamo che solo il 50% degli ipertesi e diabetici sono a target terapeutico e che tale percentuale scende al 34% nei pazienti affetti da Bronchite Cronica Ostruttiva o Asma grave è facilmente comprensibile il perché siano cosi “costosi” tali pazienti, a causa delle gravissime complicanze cardio – neurologiche, nefrologiche e respiratorie di questi numerosi malati.
Curare meglio fa spendere meno (Health Affaire, 2017) e i costi della non cura non sono scusabili per nessuno, né sul piano etico, né su quello del management. La riorganizzazione, però, è possibile e in gran parte si basa sulla applicazione di norme esistenti mai applicate: si pensi al Decreto Balduzzi (del 2011) e alla nascita delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) che ancora molte regioni non hanno costituito.
Il nuovo modello, quando e dove applicato, ha prodotto una forte riduzione del numero di accertamenti, quindi dei tempi di attesa, perché il paziente – preso solidamente in cura – non “rimpalla” da un setting assistenziale all'altro; inoltre, il modello prevede che “dove si prescrive, si prenota”, così che il cittadino esce con una data certa per l'accertamento necessario fissato in tempi diversi, in relazione all'urgenza e in relazione alle finalità diagnostiche o terapeutiche diverse (1ª diagnosi o follow up).
Nelle dimissioni difficili, dall'ospedale, per evitare il re-ricovero o il prolungamento delle giornate di degenza, il paziente viene valutato da un organismo (Agenzia di Comunità Ospedale Territorio – ACOT) il cui compito principale è favorire l'interazione fra il team ospedaliero e quello territoriale, mettendo in essere un'offerta di cure intermedie e domiciliarietà adeguata ai bisogni.
Naturalmente sarà determinante ancor più sviluppare – in questo il Servizio Sanitario ha, a dir poco, molti spazi di miglioramento – un solido sistema ICT a supporto, che assicuri una sicura interoperabilità, con il consenso dei cittadini, fra setting assistenziali. Non va, infine, sottovalutato il carico di problemi socio assistenziali (sec. Censis 2016, in Italia vi sono 4,1 milioni di disabili) che non deve e non può essere affrontato dal solo Servizio Sanitario Nazionale.
Determinante, su queste ed altre rilevanti tematiche, è la sussidiarietà con i principali alleati delle Aziende Sanitarie e dei professionisti che operano per la tutela del cittadino: i Comuni. Occorre, quindi, sviluppare Progetti strategici e Piani Operativi che vedano forti sinergie anche operative (ad es. Equipe sociali unica) con i comuni, certamente capaci di interpretare, molto bene, ciò che maggiormente è necessario per i nostri cittadini.
IL 28 giugno a Firenze, su queste tematiche – con la partecipazione come relatori e docenti universitari di rilevanza nazionale (Federico Lega – Università Bocconi, Federico Spandonaro Crea Sanità – Università Torvergata, Amerigo Cicchetti, Altems Università Cattolica) si concentreranno sinergicamente i Direttori Generali afferenti a Federsanità ANCI e i rappresentanti del Forum degli Enti Locali: noi crediamo che “pensiero strategico” e capacità di azione potranno condurci, sin da quell'incontro, ad una svolta concettuale, perché nel cervello e nel cuore di chi amministra ci sia sempre più spazio (anche) anche per il welfare del futuro.
Dr. Enrico Desideri
Direttore Generale Azienda USL Toscana Sud Est
Coordinatore Forum Direttori Generali Federsanità ANCI
