Il SSN è in un momento critico. Il salvataggio del sistema non può prescindere da un ammodernamento strutturale di tipo organizzativo, ma una nuova organizzazione non può prescindere da una nuova tipologia di incarichi che rafforzi alcune funzioni, dotate di veri poteri gestionali e decisionali. Il CCNL della dirigenza medica del 2000 ha fondato una organizzazione, che persiste a tutt’oggi, per contenitori definiti (le strutture complesse e semplici) basata su due tipologie di incarichi: di struttura, che includono necessariamente la responsabilità di gestione di risorse umane e strumentali ed eventualmente la gestione diretta di risorse finanziarie, e, all’interno delle strutture, gli incarichi di natura professionale, che prevedono mere responsabilità tecnico-specialistiche.
Questo tipo di organizzazione ha finito per radicare una cultura manageriale per silos, dove gli aspetti gestionali dei responsabili di struttura si fermano sul confine della struttura medesima, ovvero si fermano ad una parte di un processo più ampio, spesso inibendo o addirittura ostacolando logiche trasversali di gestione per la presa in carico efficiente ed efficace del paziente lungo l’intero percorso di cura, che rimane frazionato in ragione dell’afferenza degli operatori ad una struttura e, peggio, confinato all’interno dell’ospedale, anche quando tale percorso necessita di presa in carico sul territorio. Il problema non si esaurisce nella maggiore valorizzazione degli incarichi professionali, quanto nel corredare di poteri gestionali le nuove funzioni trasversali necessarie alla gestione dei processi.
L’impianto contrattuale ad oggi vigente segue una logica organizzativa basata sulle strutture complesse, semplici e semplici dipartimentali con autonomia nella gestione delle risorse. Questa tipologia di organizzazione ha favorito lo sviluppo di competenze gestionali ma, con il tempo, ha evidenziato la presenza di costi indiretti connessi ad una organizzazione frammentata, alla quale si è reagito semplicemente riducendo il numero delle strutture all’interno delle aziende, secondo i criteri, a dir poco semplicistici, del Comitato Lea del 2012 (1 struttura complessa ogni 17,5 posti letto; 1,3 strutture semplici per ogni struttura complessa).
Le sempre più stringenti difficoltà economiche e l’evoluzione dell’organizzazione sanitaria (degenza per intensità di cura, continuità di cure, PDTA, percorsi di appropriatezza, week hospital, gestione del risk management) oggi necessitano di funzioni trasversali il cui coordinamento deve essere necessariamente affidato a figure dotate di poteri gestionali definiti, in grado di facilitare e, ove necessario, imporre percorsi necessari alla globale esigenza di appropriatezza delle cure.
Si tratta di costruire una organizzazione a matrice dove, al di là di quella per perimetri definiti dalle strutture, sia presente quella per processi, che, per i percorsi specifici, prevalga sulla stessa organizzazione per strutture, con la necessità di responsabilità nella gestione delle risorse multidisciplinari che partecipano alla costruzione del percorso. Oggi è inevitabile che le logiche di gestione della sanità debbano seguire l’impostazione per processi, con la presenza di team multidisciplinari e l’integrazione di profili professionali che hanno sviluppato nel tempo esperienze di gestioni efficaci (ingegneria clinica, ingegneria gestionale, reparti a gestione infermieristica per intensità di cura, week hospital).
In altre parole, dal punto di vista clinico, occorre costruire la filiera delle responsabilità seguendo la logica dei PDTA, con un responsabile che segua l’intero processo, anche con prosecuzione sul territorio, quando la presa in carico del paziente lo richieda; dal punto di vista organizzativo, le piattaforme di erogazione dei servizi (blocchi operatori, aree ambulatoriali, reparti ad intensità di cura, gestione del paziente in emergenza-urgenza), vanno affidate ad un team multidisciplinare che includa tutti gli stakeholder del processo.
In questi ultimi anni le aziende sanitarie italiane sono sottoposte a un forte stress organizzativo in conseguenza di diverse pressioni esterne che si stanno intensificando. In particolare, l’ambiente esterno nel quale l’azienda si trova a operare è caratterizzato da:
• problemi di sostenibilità, che richiedono la necessità di migliorare l’efficienza nella gestione, sia per la riduzione dei costi e degli sprechi, sia per garantire una migliore produttività aziendale;
• evoluzione delle problematiche clinico assistenziali associabili a una demografia ed epidemiologia dei pazienti in continua evoluzione e a una progressione della evoluzione tecnologica. E’ evidente come oggi si assista a un costante invecchiamento della popolazione, a un aumento delle malattie croniche e a una conseguente complessità dell’assistenza erogabile ai pazienti, che specialmente in età anziana sono caratterizzati dalla compresenza di malattie, da condizioni di fragilità e non autosufficienza che portano alla necessità di stabilire dei percorsi di presa in carico e di dimissione protetta dei pazienti dai reparti ospedalieri;
• necessità di garantire una gestione complessiva del percorso clinico assistenziale;
• cambiamenti nella demografia professionale, sia relativamente alla carenza di alcune figure specialistiche causata da errata programmazione, sia nel skill mix tra infermieri e OSS;
• necessità di rispondere alle nuove aspettative dei pazienti, attraverso una presa in carico integrale.
Questi cambiamenti rilevanti si traducono in nuove sfide per le aziende sanitarie, in particolare per ciò che concerne la gestione delle operation aziendali, richiedendo l’applicazione di logiche, metodi e strumenti di operation management.
Per questo motivo, Federsanità ANCI Lazio ha deciso di avvalersi dell’elevatissima expertise dell’Università di Milano per sviluppare un progetto formativo, in dieci giornate, destinato al personale delle Direzioni sanitarie e aziendali interessato alle tematiche trattate.
Tiziana Frittelli
Presidente Federsanità ANCI
