È passato quasi un decennio dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017 che ha ridisegnato i Livelli essenziali di assistenza, il perimetro delle cure che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a garantire gratuitamente o con ticket a tutti i cittadini. Adesso arriva il primo aggiornamento, nella forma di uno schema di decreto ministeriale.
Il testo è già all’esame delle commissioni parlamentari competenti, e il Servizio del Bilancio del Senato, insieme al Servizio Bilancio dello Stato della Camera, ha pubblicato il proprio dossier di analisi tecnica. Ne emerge un quadro in cui le innovazioni positive si mescolano a una serie di interrogativi finanziari che i tecnici del Parlamento non hanno mancato di segnalare.
Va chiarito subito un punto di metodo. Questo decreto segue una procedura specifica, prevista dalla legge di stabilità del 2015, riservata agli aggiornamenti dei Lea che non comportino – almeno sulla carta – nuovi oneri per la finanza pubblica. È un binario diverso rispetto a quello percorso dall’Atto del Governo numero 370, già esaminato in parallelo dalle Camere, che invece riguarda interventi con copertura finanziaria aggiuntiva. Qui, formalmente, tutto dovrebbe restare a costo zero. Ma la Relazione tecnica allegata allo schema non risulta nemmeno bollinata dalla Ragioneria generale dello Stato – il che rappresenta una lacuna procedurale di non poco conto – e i revisori parlamentari, pagina dopo pagina, mostrano come quella neutralità finanziaria dichiarata oggi in molti punti su basi fragili o non adeguatamente dimostrate.
Le modifiche “formali” che formali non sempre sono
Il primo articolo del decreto stabilisce l’oggetto dell’intervento e introduce modifiche al corpo del Dpcm del 2017. Molti aggiornamenti hanno effettivamente carattere correttivo o chiarificatorio: si sostituisce la parola “menomazione” con “disabilità”, si precisa che per i pazienti celiaci l’erogazione gratuita dei prodotti senza glutine riguarda solo quelli specificamente formulati e registrati nel relativo registro ministeriale, si chiarisce che la tariffa per gli ausili di serie che richiedono l’intervento di un tecnico abilitato è comprensiva dei costi di adattamento e personalizzazione. Fin qui, tutto lineare.
Ma è sull’articolo 33 – relativo ai trattamenti terapeutico-riabilitativi residenziali per le persone con disturbi mentali – che il dossier si fa più critico. La norma viene modificata per eliminare i termini rigidi di durata massima dei ricoveri, sostituendoli con una formulazione più flessibile. La modifica nasce da un obbligo giudiziario: il Tar del Lazio aveva annullato la norma originaria nel 2022, e il Consiglio di Stato ne aveva poi reso urgente l’adeguamento. Il problema è che i revisori chiedono di sapere se tutte le aziende sanitarie si siano già spontaneamente adeguate alla sentenza – nel qual caso i maggiori oneri sarebbero già scontati nei bilanci – oppure se lo abbiano fatto solo quelle direttamente coinvolte nei giudizi.
Nel secondo scenario, la flessibilizzazione delle proroghe potrebbe tradursi in una spesa aggiuntiva reale e non quantificata. La Relazione tecnica cita dati sulla degenza media nelle strutture residenziali psichiatriche, ma il dossier rileva una discrasia che richiede spiegazione: i pazienti complessivamente in carico risultano circa 28.800, mentre i dati di supporto ne considerano poco più di 11.400. Analoga osservazione vale per l’articolo 35, relativo alle persone con dipendenze patologiche in strutture residenziali, dove si introduce la stessa flessibilizzazione ma senza alcun elemento numerico a sostegno dell’asserita neutralità finanziaria.
Quanto all’articolo 38, che aggiunge gli “interventi riabilitativi immediati” tra le prestazioni coperte dal ricovero ordinario per acuti, il dossier osserva che si tratta di una categoria difficilmente riconducibile alle voci già elencate e che definirla semplicemente “esplicativa” appare quantomeno discutibile: si tratterebbe, di fatto, di un ampliamento dei Lea in un’area clinicamente rilevante e potenzialmente onerosa.
Lo screening per la Sma entra nei Lea: qui i conti tornano
L’articolo 2 introduce una novità attesa e salutata positivamente: lo screening neonatale esteso per l’Atrofia Muscolare Spinale viene formalmente inserito nei Lea. La base scientifica è solida, la raccomandazione è stata elaborata da un gruppo di lavoro ministeriale sulla base di una valutazione di Health Technology Assessment condotta da Agenas, e la copertura finanziaria è già prevista da una norma del 2018 che ha stanziato 4 milioni di euro aggiuntivi annui. Il costo stimato per ciascun neonato si colloca tra i 5 e i 7 euro, un intervallo che i revisori giudicano sufficientemente prudenziale rispetto alle circa 380.000 nascite annue. Su questo articolo non ci sono rilievi: è uno dei pochi casi in cui la Relazione tecnica convince pienamente.
Ausili monouso: correzioni di refusi, nessun problema
L’articolo 3 aggiorna l’elenco degli ausili monouso erogabili dal Ssn, con modifiche che il dossier ritiene sostanzialmente neutrali: si correggono refusi, si cambiano denominazioni, si aggiungono riferimenti alla laringectomia per gli ausili tracheostomici, si inseriscono note per garantire l’adattabilità degli ausili alla morfologia dei neonati. Le aggiunte e le eliminazioni appaiono compensarsi. Nessuna obiezione dai revisori.
Specialistica ambulatoriale: il capitolo più denso, e più controverso
È l’articolo 4, dedicato all’assistenza specialistica ambulatoriale, a occupare la parte più corposa del decreto e a concentrare il maggior numero di rilievi critici. Le modifiche vanno dall’inserimento di nuove prestazioni alla soppressione di quelle obsolete, dalla riscrittura delle note di appropriatezza prescrittiva al riordino dei codici della radioterapia.
Tra le novità accolte senza riserve c’è l’introduzione dei “pacchetti” di radioterapia – codici aggregati modulati per complessità crescente, con tariffe costruite come somma di quelle già vigenti – e la mammografia con mezzo di contrasto, proposta come alternativa meno costosa alla risonanza magnetica mammaria, con una tariffa di circa 54,60 euro giudicata congrua.
Più critica è invece la valutazione sulla Multispettrometria ecografica a radiofrequenza ossea (Rems), nuova tecnica non ionizzante per la misurazione della densità ossea proposta in alternativa alla MOC-DXA. La RT sostiene che il suo costo sarebbe inferiore a quello dell’esame già in uso, ma i revisori oppongono un argomento difficile da ignorare: molti pazienti si rivolgono oggi al privato per la DXA, riducendo il carico sulle strutture pubbliche, e questo alleggerimento non si verificherebbe per la nuova tecnologia. Soprattutto, i costi di formazione e acquisto dei dispositivi Rems, anche se fossero inferiori a quelli della DXA come sostiene la RT, sarebbero comunque aggiuntivi rispetto a investimenti già quasi integralmente sostenuti. Il dossier chiede “maggiori chiarimenti”.
Sul caso dell’albumina glicata – proposta in alternativa all’emoglobina glicata per il monitoraggio del diabete in specifiche condizioni cliniche – i revisori sollevano un punto tecnico che rischia di rendere inconsistente la tesi dell’equivalenza di costo: mentre l’emoglobina glicata fotografa l’andamento glicemico degli ultimi tre-quattro mesi, l’albumina glicata copre solo le ultime tre-quattro settimane. Questo potrebbe imporre una frequenza di esecuzione molto maggiore per ottenere un monitoraggio equivalente, con ricadute sulla spesa che la RT non ha in alcun modo valutato.
Perplessità anche sul test genomico per il carcinoma mammario in stadio precoce: il fondo di 20 milioni istituito nel 2020, ragionato su una platea implicita di 10.000 pazienti annue, appare ai revisori potenzialmente sottodimensionato, considerando che il carcinoma mammario ormonoresponsivo rappresenta circa il 70% di tutti i casi di tumore al seno, con un’incidenza annua complessiva intorno ai 53.000 casi.
C’è poi la questione della radiofrequenza pulsata per le sindromi dolorose, spostata dal day hospital all’ambulatorio: il minor costo unitario è plausibile, ma il dossier chiede di considerare anche l’effetto volumetrico, dato che il regime ambulatoriale è strutturalmente in grado di accogliere un numero molto maggiore di pazienti rispetto al day hospital. Quando il costo unitario scende ma le quantità erogate possono crescere significativamente, l’onere complessivo non è affatto scontato.
Protesica: gli apparecchi acustici tornano a tariffa, ma i conti fanno discutere
L’articolo 5 sull’assistenza protesica affronta una delle questioni più spinose: il ritorno degli apparecchi acustici digitali a un sistema di remunerazione a tariffa, dopo il passaggio al regime di acquisto tramite gara introdotto nel 2017. La Relazione tecnica costruisce una stima articolata che porta a una spesa attesa di circa 238 milioni di euro annui, compatibile secondo il Ministero con le risorse già disponibili. I revisori non contestano l’ordine di grandezza, ma pongono una domanda imbarazzante: se a suo tempo era stato proprio il passaggio dalla tariffa alla gara a generare risparmi per oltre 20 milioni di euro all’anno, come si giustifica oggi il percorso inverso? Il dossier chiede chiarimenti espliciti su questo punto, che la RT non affronta.
Anche sulla presunta neutralità finanziaria delle modifiche all’elenco 2B degli ausili di serie il dossier non si mostra convinto: l’ampliamento di alcune indicazioni prescrittive, il miglioramento delle caratteristiche tecniche richieste per diversi ausili e la sostituzione della sveglia tattile con la “sveglia tattile o parlante” – dove la tipologia aggiunta potrebbe essere più costosa – sono tutti elementi che avrebbero meritato una quantificazione, invece di essere liquidati come privi di effetti finanziari.
Malattie rare e croniche: platee più ampie, stime assenti
Gli articoli 7 e 8 riguardano le esenzioni per malattie rare e per malattie croniche e invalidanti, e sono quelli in cui il dossier esprime le preoccupazioni forse più sistematiche riguardo alla sottostima della platea dei nuovi aventi diritto.
Sul fronte delle malattie rare, vengono inseriti nuovi gruppi e nuove patologie. La RT sostiene che si tratta in gran parte di pazienti già esenti per invalidità civile, e dunque senza aggravi per il Ssn. I revisori accettano questa impostazione per molte voci, ma segnalano un profilo che la Relazione tecnica ha completamente ignorato: l’inserimento di una patologia nell’elenco delle malattie rare porta con sé un beneficio aggiuntivo specifico e concreto, quello della gratuità delle prestazioni diagnostiche eseguite presso i Centri della Rete nell’ambito di un percorso di sospetto diagnostico. Si tratta di un costo reale, che l’equiparazione con l’esenzione per invalidità civile non copre e che non è stato in alcun modo stimato.
Desta attenzione anche l’ampliamento della definizione di alcune patologie già presenti nell’elenco: il passaggio da “lipodistrofia totale” a “sindromi lipodistrofiche” e la ridefinizione in senso più ampio delle anemie ereditarie escluse dall’esenzione sembrano idonei ad allargare significativamente la platea degli esenti, senza che la RT ne quantifichi gli effetti.
Per le malattie croniche, la modifica della denominazione che aggiunge i “gravi deficit del neurosviluppo” a fianco di quelli fisici sensoriali e neuropsichici nei soggetti nati con disabilità appare ai revisori suscettibile di includere nuovi aventi diritto, su cui la RT tace completamente. E sulla sostituzione della TAC con la RMN come esame in esenzione per epilessia e morbo di Basedow, pur concordando sulla neutralità in termini di ticket, i revisori osservano che la RMN è strutturalmente più costosa della TAC: un onere aggiuntivo per il Ssn che potrebbe essere tutt’altro che trascurabile.
Terme: più patologie coperte, ma la RT fa finta di niente
L’articolo 9 sull’assistenza termale sostituisce integralmente il vecchio allegato e introduce una codifica ICD per ogni condizione, in vista della dematerializzazione delle prescrizioni. I gruppi di patologie rimangono formalmente gli stessi, ma il nuovo testo è più dettagliato e nella maggiore specificazione si annidano estensioni concrete: nel campo ORL entrano la sordità di conduzione combinata, la tonsillite cronica e la rinite allergica; nel campo gastroenterico compaiono l’epatopatia cronica non alcolica e la sindrome dell’intestino irritabile senza stipsi.
La RT presenta tutto come “isorisorse”, ma il dossier è diretto: un aumento delle patologie eleggibili per il trattamento termale è per definizione suscettibile di determinare maggiori oneri, e fingere il contrario non è una risposta tecnica sufficiente.
L’articolo 10, infine, corregge un refuso nell’allegato sulla gravidanza fisiologica, precisando che l’ecografia del terzo trimestre è erogabile in esenzione solo in caso di “sospetta” patologia. Un chiarimento tecnico senza implicazioni di spesa, su cui i revisori non hanno nulla da osservare.
Il paradosso della clausola di invarianza
A chiudere il decreto è l’articolo 11, con la clausola di invarianza finanziaria: le Regioni dovranno attuare tutto senza nuovi o maggiori oneri. Ma su questo punto il dossier è lapidario, e vale la pena riportarne la sostanza con precisione. Trattandosi di prestazioni inserite nei Lea – dunque di diritti soggettivi dei cittadini che il Ssn è tenuto a garantire – l’eventuale emersione di costi aggiuntivi non può essere neutralizzata da una clausola del genere.
Se la spesa cresce, il Ssn la deve coprire, punto. Una clausola di invarianza può funzionare come argine per spese discrezionali, non per prestazioni cui il cittadino ha diritto per legge. E la Relazione tecnica, priva del visto della Ragioneria generale, non offre le garanzie che sarebbero necessarie per escludere con certezza che quella spesa, in più di un capitolo di questo decreto, sia destinata a crescere.
