Interrogazioni/1. Sma, Costa: “Aifa pronta a considerare modifica condizioni di rimborsabilità Zolgesma con nuove evidenze”

"I criteri indicati da Aifa, che limitano l'accesso al trattamento con Zolgensma escludendo i pazienti con Sma in fase molto avanzata di malattia, sono ampiamente supportati da evidenze scientifiche, dai dati della letteratura scientifica". Nonostante ciò la Cts di Aifa "è pronta a considerare una modifica delle condizioni di accesso e di rimborsabilità" in caso di nuove evidenze scientifiche. Così il sottosegretario rispondendo a Villarosa (M5S).

26 MAG -

Il farmaco Zolgensma è attualmente indicato per il trattamento dell'atrofia muscolare spinale (SMA) 5q in pazienti con peso fino a 13,5 kg: diagnosi clinica di SMA di tipo 1 ed esordio nei primi sei mesi di vita, oppure, diagnosi genetica di SMA di tipo 1 (mutazione biallelica nel gene SMN1 e fino a due copie del gene SMN2).

"I due criteri indicati da Aifa, che limitano l'accesso al trattamento con Zolgensma escludendo i pazienti con SMA in fase molto avanzata di malattia, sono ampiamente supportati da evidenze scientifiche, dai dati della letteratura scientifica, dalla plausibilità biologica secondo aspetti eziopatogenetici e fisiopatologici alla base della malattia, e dalla valutazione estensiva effettuata dall'Ema".

Nonostante ciò, l'Aifa ha comunicato che, "su iniziativa dell'azienda farmaceutica titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio del prodotto Zolgensma, la Commissione Tecnico Scientifica è pronta a considerare una modifica delle condizioni di accesso e di rimborsabilità del medicinale, laddove nuove evidenze scientifiche dovessero essere sottoposte alla attenzione della Commissione".

Così il sottosegretario alla Salute, Andrea Costa, ha risposto ieri in commissione Affari sociali alla Camera all'interrogazione sul tema presentata da Alessio Villarosa (M5S).

Di seguito la risposta integrale del sottosegretario Costa.

"Nel merito della questione delineata nella interrogazione parlamentare in esame, l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha precisato quanto segue.

La specialità medicinale Zolgensma (principio attivo «onasemnogene abeparvovec»), è stata approvata con autorizzazione condizionata, con procedura centralizzata europea, dalla Commissione europea con la decisione C (2020)3362 del 18 maggio 2020 (rettificata con decisione della Commissione europea C (2020)5579 del 10 agosto 2020), ed inserita nel Registro comunitario dei medicinali con il numero EU/1/20/1443.
La specialità in questione ha ricevuto la designazione di farmaco orfano per il trattamento dell'atrofia muscolare spinale prossimale.

A seguito dell'istanza presentata dall'azienda farmaceutica «Novartis Gene Therapies EU Limited» di classificazione in regime di rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale, a seguito del parere della Commissione Tecnico Scientifica (CTS), l'AIFA ha disposto, con la determinazione n. 126266/2020 del 12 novembre 2020, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana – Serie generale – n. 286 del 17 novembre 2020, l'inserimento del medicinale Zolgensma nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648 (misure per il contenimento della spesa farmaceutica), per il trattamento entro i primi sei mesi di vita di pazienti con diagnosi genetica (mutazione biallelica nel gene SMN1 e fino a 2 copie del gene SMN2), o diagnosi clinica di atrofia muscolare spinale di tipo 1 (SMA 1).
Successivamente, all'esito di ulteriori approfondimenti condotti dall'AIFA e dei pareri espressi nelle varie sedute dalla Commissione Tecnico Scientifica, nonché dal Comitato prezzi e rimborso (CPR), l'AIFA ha adottato la determinazione n. 277 del 10 marzo 2021, pubblicata in Gazzetta Ufficiale - Serie Generale - n. 62 del 13 marzo 2021, con la quale ha proceduto ad approvare la specialità medicinale Zolgensma ai fini dell'autorizzazione all'immissione in commercio e della rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale, nei termini che seguono:

«Zolgensma è indicato per il trattamento dell'atrofia muscolare spinale (SMA) 5q in pazienti con peso fino a 13,5 kg:

diagnosi clinica di SMA di tipo 1 ed esordio nei primi sei mesi di vita;

oppure:

diagnosi genetica di SMA di tipo 1 (mutazione biallelica nel gene SMN1 e fino a due copie del gene SMN2)».

Alla specialità medicinale Zolgensma è stata riconosciuta, altresì, l'innovatività per 12 mesi, rinnovabile, e la stessa è stata inserita tra i farmaci sottoposti a registro di monitoraggio AIFA.
I due criteri indicati da AIFA, che limitano l'accesso al trattamento con Zolgensma escludendo i pazienti con SMA in fase molto avanzata di malattia, sono ampiamente supportati da evidenze scientifiche, dai dati della letteratura scientifica, dalla plausibilità biologica secondo aspetti eziopatogenetici e fisiopatologici alla base della malattia, e dalla valutazione estensiva effettuata dall'Agenzia Europea per i Medicinali, European Medicines Agency-EMA.
Altri criteri di esclusione al trattamento farmacologico a carico del Servizio Sanitario Nazionale (rispetto all'indicazione autorizzata da EMA) sono:

1. mutazione biallelica nel gene SMN1 e 3 copie del gene SMN2, in assenza di una diagnosi clinica di SMA di tipo 1;

2. peso del bambino >13.5 kg.

Attualmente, la rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale è limitata ai casi in cui ci sia una diagnosi clinica di SMAI (con esordio dei sintomi prima dei 6 mesi di vita), oppure con sola diagnosi genetica (mutazione biallelica nel gene SMN1 e fino a 2 copie del gene SMN2), e quindi pre-sintomatici.
La decisione di escludere i bambini pre-sintomatici con mutazione biallelica nel gene SMN1 e 3 copie del gene SMN2, è da ricondurre a due motivi:

1) la presenza di 3 copie del gene SMN2 determina una patologia estremamente eterogenea con presentazione clinica di SMA di tipo 1 ma anche di SMA 2 o 3;

2) l'assenza di dati definitivi di efficacia.

A tal proposito, l'AIFA ricorda che uno studio (AVXS-101-CL-304) è in corso nei pazienti pre-sintomatici con 2 o 3 copie del gene SMN2, ma, come riportato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP), par. 5.1, «... la durata del follow-up è troppo breve per valutare lo sviluppo dei pazienti trattati con AVXS-101 (n=15) rispetto alla storia naturale dei pazienti con 3 copie di SMN2 che presentano una manifestazione clinica eterogenea. Pertanto, in questa popolazione di pazienti non è al momento possibile trarre conclusioni definitive sul beneficio».
La Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) dell'AIFA ha ribadito, comunque, che tale decisione potrà essere riconsiderata non appena saranno disponibili ulteriori evidenze.

In merito al criterio 2) sopra indicato, l'AIFA precisa che, nei quattro studi clinici condotti, i 44 pazienti arruolati avevano, al momento dell'infusione di Zolgensma, un'età compresa tra due settimane e 8 mesi ed un peso variabile tra 3.0 a 8.4 kg.
Dati supplementari di pazienti fino a 2 anni e fino a 13.5 kg di peso sono stati resi pubblici attraverso presentazioni congressuali e provengono da raccolte non sistematiche negli Stati Uniti.
L'Autorità statunitense FDA (Food and Drug Administration) ha approvato il medicinale Zolgensma nei bambini di età inferiore ai 2 anni e fino a 13.5 kg di peso corporeo.
La limitazione dell'età è chiaramente riportata nell'indicazione sull'uso del fan «... treatment of pediatric patients less than 2 years of age with spinal muscular atrophy (SMA) with bi-allelic mutations in the survival motor neuron 1 (SMN1) gene»), mentre il limite di peso è presente nella specifica sezione relativa alla posologia.
L'EMA ha deciso di non includere nell'indicazione alcuna limitazione di età né di peso, preferendo non stabilire a priori delle limitazioni legate alla mancanza di dati, e lasciando al clinico di valutare insieme alla famiglia l'opportunità del trattamento con Zolgensma, sulla base delle condizioni generali, motorie e respiratorie del bambino.
Nel paragrafo 4.2 del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, relativo alla posologia, è riportata una tabella con il dosaggio raccomandato in base ad un peso corporeo fino a 21 kg.

Tuttavia, nello stesso paragrafo viene specificato che: «L'esperienza nei pazienti di età pari o superiore a 2 anni o con peso corporeo superiore a 13,5 kg è limitata. La sicurezza e l'efficacia di onasemnogene abeparvovec in questi pazienti non sono state stabilite...».
Anche la comunità scientifica internazionale ha espresso forti dubbi, per motivi di sicurezza, nel trattare bambini con un maggiore peso corporeo. Ad esempio, nella «Consensus europea» (KirschnerJ. et al,https://doi.Org/10.1016/j.ejpn.2020.07.001 ), pubblicata nell'agosto 2020, si raccomanda di trattare i pazienti sopra i 13.5 kg soltanto in circostanze specifiche, ed in un «setting» di sperimentazione clinica, al fine di garantire un rigoroso monitoraggio, e solo dopo aver considerato attentamente le alternative terapeutiche approvate.

Gli esperti sono concordi nel dichiarare che la somministrazione di Zolgensma in pazienti di peso >13.5 kg, di cui attualmente non c'è nessuna esperienza, potrebbe essere associata a rischi aggiuntivi, a causa dell'elevata quantità di vettore virale che è necessario infondere.
Poiché la dose di Zolgensma è proporzionale al peso corporeo del paziente, il trattamento dei pazienti «più pesanti» implica anche una dose totale significativamente più alta rispetto a quella utilizzata negli studi clinici, il cui impatto, soprattutto in termini di sicurezza, non è noto.
Poiché c'è un rischio di grave epatotossicità con l'aumentare del peso dei pazienti trattati, per motivi di sicurezza è stato deciso di escludere i bambini di peso superiore a 13.5 kg.

Nelle more della piena attuazione del registro di monitoraggio «web-based», onde garantire la disponibilità del trattamento ai pazienti, le prescrizioni dovranno essere effettuate in accordo ai criteri di eleggibilità e appropriatezza prescrittiva riportati nella documentazione consultabile sul portale istituzionale dell'AIFA: https://www.aifa.gov.it/registri-e-piani-terapeuticil .
L'accordo con l'azienda farmaceutica «Novartis» ha incluso l'impegno della stessa società a mettere a disposizione il farmaco, a titolo gratuito, all'interno di studi clinici per i bambini con un peso compreso tra i 13,5 e i 21 kg, allo scopo di acquisire su questi pazienti, in un «setting» controllato, dati ulteriori di efficacia e sicurezza.

In relazione al quesito posto, l'AIFA ha inteso sottolineare che il sistema sanitario statunitense differisce da quello europeo e, nello specifico, da quello italiano, in quanto il sistema regolatorio dei farmaci nazionale è strettamente legato alle decisioni dell'Agenzia Europea per i medicinali-EMA, garantendo l'accesso ai farmaci a tutti i cittadini quando i dati tecnico-scientifici disponibili dimostrino che la somministrazione degli stessi sia necessaria, appropriata e sicura.

Pertanto, il medicinale Zolgensma viene rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale per le indicazioni sopra illustrate.
Concludo, comunque, rassicurando che l'AIFA ha comunicato che, su iniziativa dell'azienda farmaceutica titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio del prodotto Zolgensma, la Commissione Tecnico Scientifica è pronta a considerare una modifica delle condizioni di accesso e di rimborsabilità del medicinale, laddove nuove evidenze scientifiche dovessero essere sottoposte alla attenzione della Commissione".

In sede di replica, Alessio Villarosa (M5S), nel rilevare il ritardo con cui viene fornita la risposta da parte del Governo, si dichiara insoddisfatto della stessa ad eccezione di alcuni elementi forniti nella parte conclusiva, circa la possibilità di poter riconsiderare nuove evidenze scientifiche su richiesta dell'azienda farmaceutica produttrice del farmaco in oggetto. Nel ribadire che l'atrofia muscolare spinale rappresenta la prima causa genetica di morte infantile, dichiara che si sarebbe aspettato maggiori elementi di novità da parte del Governo. Nel dichiararsi consapevole del diverso regime autorizzatorio dei farmaci in Paesi come gli Stati Uniti, manifesta il timore che i ritardi nell'autorizzazione all'utilizzo del farmaco, che hanno determinato la presentazione della propria interrogazione, siano determinanti soprattutto da esigenze di contenimento dei costi. Auspica, pertanto, che in tempi rapidi venga trovata una soluzione definitiva, al fine di consentire un significativo miglioramento della qualità della vita per molti bambini.

26 maggio 2022
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