Decreto appropriatezza. Delitto e castigo del prescrittore

Raskol’nikov, il protagonista del capolavoro di Dostoevskij, è convinto che la società sia divisa in due categorie di persone: quelle, poche, superiori, che possono commettere delitti ma esentati dalla pena, e tutti gli altri su cui oltre alle proprie si scaricano anche le colpe dei primi.
 
Qualcuno del Governo deve essersi ricordato di questa storia per il decreto sull’appropriatezza che sanziona i medici che prescrivono in maniera non appropriata. È un provvedimento su alcuni Lea anche se indiretto e sulla loro applicazione. Il punto non è la “linea guida”: meccanismi d’indirizzo comportamentale in tal senso esistono da decenni, necessari a un certo grado di omogeneità nei comportamenti individuali in sistemi complessi e articolati come le sanità pubbliche.
 
E non deve fare stracciare le vesti neanche la potenziale sanzionabilità, ovviamente da modulare “cum grano salis” pena comportamenti di “moral hazard” in eccesso contrario, riduttivo (vedi il budget al medico di base in Germania con pena di rimborsare gli sforamenti, con crollo delle prescrizioni da settembre alla fine dell’anno, quello sì modello d’inappropriatezza prescrittiva).
 
La questione è se siamo sicuri che il “delitto” sia così grave e se, anche limitato, sia solo mano del presunto assassino, il prescrittore, o non ci siano altri responsabili. Per la prima domanda sono state citate cifre enormi in merito, 13 miliardi di euro l’anno, un ottavo di tutta la spesa SSN. Una cifra superiore all’intera farmaceutica convenzionata o equivalente a buona parte dell’intera diagnostica.
 
Così fosse, sarebbero più le prescrizioni di farmaci e di analisi sbagliate di quelle giuste. Tanto per rimanere in tema, scrive Beccaria nel suo “Dei delitti e delle pene”, al quale il suddetto russo si era ispirato, che “spesso si amplificano gli effetti del dolo per inasprirne le pene”. Era la metà del 1700.
 
Per la seconda domanda: quali le cause, le concause e gli eventuali ispiratori? Insipienza, prudenza difensiva, dolo per interesse, probabilmente. Ma una quota rilevante, primaria, di scarsa appropriatezza prescrittiva è a mio avviso una derivata diretta della inadeguata appropriatezza organizzativa, programmatoria, gestionale. Vero vulnus del nostro sistema. Causa d’inefficacia ma soprattutto d’inefficienza tecnica e allocativa. Spesso anche per norme errate o perfettibili.
 
Ciò condiziona e determina a cascata un grado diverso nella disponibilità e accessibilità dei servizi, negli stili di pratica medica, nell’incertezza dei professionisti, nella continuità assistenziale sul territorio. Un contesto quindi favorente comportamenti sia tesi a massimizzare interessi di parte, sia di eccessiva tutela, di medicina difensiva.
 
Un esempio tra i tanti è laddove domanda e offerta si sovrappongono anche fuori dal dominio dei bisogni reali, essendo questi sempre più dinamici e perciò meno definibili in modo statico. L'offerta è sovradimensionata e la domanda indotta da questa. Una forma di “moral hazard” che può condurre appunto a quell’inappropriatezza nell’uso delle risorse che in economia è definito “fallimento di mercato”.
 
Da qui deriva la necessità d’interventi di regolazione su criteri di efficacia, efficienza tecnica e allocativa, equità distributiva. Definendone i livelli come proxy di un disegno ideale a fronte delle diverse variabili di offerta modulabili rispetto ai bisogni reali e misurati, identificandone il valore idoneo in uno spettro possibile oscillante tra sottoutilizzo per limitazioni all'accesso e sovrautilizzo per domanda indotta.
 
Linee guida, quindi, non solo e non tanto prescrittive ma soprattutto organizzative e gestionali, ispirate da centralità del paziente, continuità assistenziale, identificazione dei bisogni e ridefinizione razionale dell’offerta. Materie ben note già dai primi anni '80 negli USA, da Medicare e Medicaid contro le distorsioni dei DRG, poi con l’EBM quindi con l’HTA, e così via.
 
Invece si preferisce sanzionare il medico per una TAC di troppo perché spende male i soldi della collettività. Quanti più soldi sono spesi male per una cattiva scelta di programmazione o di gestione in un’azienda sanitaria da 200-300 mila assistiti? Quanti di più per chi nomina le persone che poi faranno quelle cattive scelte gestionali?
 
È vero che le guerre si vincono con i buoni soldati. Ma se ufficiali e generali non valgono i buoni soldati combattono male e muoiono per colpa dei loro superiori. Solo che questi, come dice Raskol’nikov, non sono chiamati a pagare.
 
Prof. Fabrizio Gianfrate
Economia Sanitaria