Manovra. Cappellacci riformula l’emendamento sui vincoli alle Regioni: tre anni di conti in equilibrio e due di Lea sopra soglia. Ma restano alcuni nodi

Non basterà aver rimesso in ordine i conti della sanità per superare i vincoli imposti alle Regioni in difficoltà finanziaria. Occorrerà dimostrare anche di aver recuperato livelli sufficienti di assistenza in tutte le principali aree del Servizio sanitario. È questo il cambio di impostazione introdotto dalla nuova formulazione dell’emendamento alla manovra a firma di Ugo Cappellacci, presidente della Commissione Affari sociali della Camera, che interviene sulla disciplina dei disavanzi sanitari regionali.

Rispetto alla prima versione, la proposta è stata profondamente modificata. Non si prevede più che una Regione possa uscire dalle procedure di rientro sulla base del solo ultimo bilancio consolidato, qualora non presenti più le condizioni di disavanzo strutturale previste dalla legge. Il nuovo testo introduce invece una procedura di valutazione che mette insieme due requisiti: il raggiungimento dell’equilibrio economico-finanziario negli ultimi tre esercizi e il conseguimento, negli ultimi due anni, della soglia minima di garanzia dei Livelli essenziali di assistenza in tutte le macro-aree del sistema sanitario.

La proposta, presentata come nuova formulazione dell’emendamento 3174-bis/XII/69.1, prevede l’inserimento di un nuovo comma 180-bis nell’articolo 1 della legge 311 del 2004. La disposizione riguarda le Regioni che hanno sottoscritto un accordo con i ministeri competenti e adottato un programma operativo di riorganizzazione, riqualificazione o potenziamento del Servizio sanitario regionale. Per poter porre termine all’applicazione dei limiti previsti dal comma 174 dell’articolo 1 della stessa legge, queste amministrazioni dovranno essere sottoposte a una valutazione congiunta del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Lea e del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti presso il Ministero dell’Economia.

I due requisiti richiesti sono distinti e dovranno essere entrambi soddisfatti. Sul fronte finanziario, la Regione dovrà aver conseguito l’equilibrio economico-finanziario negli ultimi tre esercizi. Sul fronte dell’assistenza, dovrà aver raggiunto negli ultimi due anni la soglia minima di garanzia in tutte le macro-aree previste dal Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dei Lea.

È soprattutto questo secondo requisito a rappresentare la novità più significativa. Il Nuovo sistema di garanzia, introdotto con il decreto ministeriale del 12 marzo 2019 ed entrato in vigore nel 2020, è lo strumento attraverso cui il Ministero della Salute valuta l’effettiva erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. Il monitoraggio si articola in tre macro-aree: prevenzione collettiva e sanità pubblica, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera.

La prima comprende, tra le altre cose, vaccinazioni e programmi di screening; la seconda riguarda i servizi territoriali, l’assistenza ai malati cronici e quella domiciliare; la terza misura l’attività e l’appropriatezza dell’assistenza ospedaliera. Per ciascuna area viene elaborato un punteggio sulla base di un insieme di indicatori. La soglia di sufficienza è fissata a 60 punti su 100 e deve essere raggiunta separatamente in tutte e tre le aree. Non è quindi possibile compensare un risultato insufficiente nella prevenzione con una valutazione migliore nell’assistenza ospedaliera, o viceversa.

La nuova formulazione dell’emendamento chiede dunque qualcosa di più del semplice risanamento finanziario. Una Regione dovrà dimostrare di aver mantenuto i conti in equilibrio per tre esercizi e di aver raggiunto, per ciascuno degli ultimi due anni, la soglia minima in prevenzione, assistenza territoriale e ospedale. L’obiettivo è evitare che il solo equilibrio di bilancio venga considerato sufficiente per rimuovere i vincoli, senza una verifica parallela della capacità di garantire le prestazioni sanitarie essenziali.

Ma quali sono, concretamente, i limiti che potrebbero essere superati? Il riferimento è il comma 174 della legge 311 del 2004, che disciplina gli interventi da adottare quando emerge uno squilibrio nella gestione sanitaria regionale.

La norma prevede che la Regione adotti le misure necessarie a correggere il disavanzo. Qualora gli interventi risultino insufficienti, il presidente del Consiglio può diffidare l’amministrazione a provvedere. In caso di ulteriore inadempienza, il presidente della Regione, in qualità di commissario ad acta, è chiamato ad approvare il bilancio consolidato del Servizio sanitario regionale e a adottare i provvedimenti necessari al ripianamento del disavanzo, inclusi gli aumenti dell’addizionale regionale Irpef e dell’aliquota Irap, entro i limiti stabiliti dalla legge.

La disposizione contempla inoltre conseguenze particolarmente rilevanti quando i provvedimenti necessari non vengono adottati entro i termini stabiliti: il blocco automatico del turnover del personale sanitario, il divieto di effettuare spese non obbligatorie e l’applicazione delle maggiorazioni fiscali previste dalla normativa. Sono proprio questi alcuni dei vincoli che la nuova procedura punta a rendere superabili per le Regioni che dimostrino di aver raggiunto risultati sufficientemente solidi sia sul piano finanziario sia su quello dell’assistenza.

La verifica non sarà automatica. A stabilire modalità e tempi dovrà essere un decreto del ministro della Salute, di concerto con il ministro dell’Economia, previa intesa in Conferenza Stato-Regioni. La valutazione sarà effettuata congiuntamente dal Comitato Lea e dal Tavolo tecnico del Mef, gli organismi che già oggi svolgono un ruolo centrale nel monitoraggio dell’assistenza e degli adempimenti finanziari delle Regioni.

Resta però un punto da chiarire: il testo prevede la cessazione dell’applicazione dei vincoli stabiliti dal comma 174, senza tuttavia chiarire nel dettaglio quali obblighi e limitazioni verrebbero effettivamente meno a seguito del superamento della verifica. Soprattutto, non stabilisce espressamente che il raggiungimento dei requisiti comporti la chiusura del piano di rientro. I due istituti non coincidono: il piano di rientro è un percorso di risanamento e riorganizzazione del Servizio sanitario regionale, mentre il comma 174 disciplina specifici interventi in presenza di squilibri finanziari. La proposta interviene su questi ultimi, ma non contiene una disposizione esplicita che dichiari concluso il piano di rientro.

Lo stesso vale per gli eventuali commissariamenti. Il testo non prevede la decadenza dei commissari ad acta né stabilisce che il superamento della verifica comporti automaticamente la fine di una gestione commissariale. Anche questo aspetto dovrà essere chiarito, per evitare che la nuova procedura venga interpretata come una revoca generalizzata di vincoli e poteri commissariali che hanno basi normative differenti.

La questione è particolarmente rilevante per le Regioni ancora sottoposte a piano di rientro. E i dati più recenti sul monitoraggio dei Lea mostrano quanto il requisito dell’assistenza possa essere selettivo. I risultati relativi al 2024, resi noti dal Ministero della Salute l’11 novembre, indicano che 18 Regioni e Province autonome su 21 hanno superato la soglia di sufficienza in tutte e tre le macro-aree. Tra quelle che non l’hanno raggiunta figura la Calabria, con un punteggio insufficiente nell’assistenza distrettuale; Sicilia e Provincia autonoma di Bolzano risultano invece sotto soglia nell’area della prevenzione.

Per la Calabria, a guida FI, il dato è particolarmente significativo. La Regione è ancora sottoposta a piano di rientro, anche se il commissariamento è terminato il 22 aprile 2026. La nuova formulazione richiederebbe non soltanto il mantenimento dell’equilibrio finanziario per tre esercizi, ma anche il superamento della soglia minima in tutte le macro-aree per gli ultimi due anni. Il risultato insufficiente registrato nel 2024 nell’assistenza distrettuale costituisce quindi, almeno sulla base dell’ultima rilevazione disponibile, un ostacolo al soddisfacimento dei requisiti previsti dall’emendamento.

La riformulazione introduce, in definitiva, un principio importante: il risanamento dei conti non può essere considerato sufficiente se non è accompagnato dalla capacità di garantire i livelli minimi di assistenza. È una distinzione fondamentale, perché una Regione può raggiungere l’equilibrio finanziario continuando a presentare carenze nei servizi territoriali, nella prevenzione o nell’assistenza ospedaliera.

Rimangono tuttavia da definire con precisione gli effetti giuridici del superamento della verifica e i limiti che verrebbero effettivamente rimossi.

L’emendamento, dunque, non prevede un’uscita automatica dai piani di rientro, ma apre la possibilità di superare alcuni vincoli finanziari e gestionali. Resta da chiarire, attraverso il decreto attuativo e il coordinamento con le altre disposizioni, quali limitazioni potranno effettivamente essere eliminate. Il recupero dell’autonomia regionale dovrà infatti poggiare su due condizioni: conti risanati e miglioramenti concreti nell’assistenza ai cittadini.