“Il disegno di legge investe sulla sanità, ma non nomina mai la specialistica ambulatoriale convenzionata interna, che è proprio la componente pubblica che può aumentare l’offerta di sanità più rapidamente e al costo più basso”. È il punto centrale della memoria presentata da Sumai Assoprof (Sindacato Unico di Medicina Ambulatoriale Italiana e Professionalità dell’Area Sanitaria) alla V Commissione Bilancio, Tesoro e Programmazione della Camera dei deputati, nell’ambito dell’esame del disegno di legge di bilancio 2027.
Il sindacato, rappresentato dal Segretario Generale Antonio Magi, sottolinea che nel testo del Governo i termini “specialisti ambulatoriali”, “personale convenzionato” e “accordo collettivo nazionale” non compaiono. Le misure per il personale sanitario sono riservate ai soli dipendenti, quindi ai soli medici ospedalieri, nonostante le maggiori difficoltà si trovino nell’organizzare il territorio dopo il PNRR e ai sensi del DM 77/2022.
Sumai Assoprof evidenzia quattro criticità principali nel testo. Sulle liste d’attesa (art. 69, c. 4), i 300 milioni per prestazioni aggiuntive, di cui 213 ai dirigenti medici, sono remunerati secondo i Ccnl e precludono agli specialisti convenzionati che lavorano sulle stesse agende. Sul pronto soccorso (art. 69, c. 6), i 380 milioni di incremento dell’indennità sono destinati solo a dirigenza e comparto, anche dove gli specialisti ambulatoriali garantiscono turni nello stesso servizio. Sul rinnovo convenzionale non ci sono risorse aggiuntive oltre al 5,40% previsto dedicato all’Acn 2025-2027: gli oneri restano affidati all’incremento indistinto del fabbisogno o alla quota in libera disponibilità delle regioni (art. 69, c. 7), senza alcuna garanzia, mentre il precedente accordo 2022-2024 ha riconosciuto il 5,78% a fronte di un’inflazione del 7-8% nel triennio. Infine, sul privato accreditato (art. 74), il tetto di spesa sale di tre punti, uno dei quali per la specialistica ambulatoriale privata, con un impatto stimato in 365 milioni annui, senza alcuna misura analoga per la specialistica pubblica.
“Il risultato è un paradosso: si finanziano gli effetti negativi di un territorio che non risponde (accessi impropri al pronto soccorso, ricoveri, acquisti dal privato) e non la causa”, si legge nella memoria.
La specialistica convenzionata interna, sottolinea il sindacato, è organizzata per incarichi orari, attivabili in tempi brevi attraverso le graduatorie e le procedure dell’Acn, senza lunghi concorsi. I numeri lo dimostrano: un’ora di specialistica convenzionata costa all’azienda 58,09 euro lordi, pari a 14,50 euro netti, comprensivi di premi, tutti gli oneri accessori, Enpam e Irap; un’ora in prestazioni aggiuntive costa 100 euro, un’ora di medico a gettone 75-85 euro. A parità di risorse si acquista circa il 72% di ore in più. Inoltre, gli incarichi in essere hanno in media 27,8 ore settimanali su un massimale di 38: restano 142.987 ore settimanali disponibili, l’equivalente di 3.763 specialisti a tempo pieno contrattualizzabili subito. Dove la specialistica interna è radicata e utilizzata, i medici a gettone sono pari a zero.
Esiste però un problema di attrattività. Nella Casa della Comunità lo specialista ambulatoriale è pagato come retribuzione base 31,35 euro lordi l’ora con tassazione ordinaria, quindi 14,50 netti per ora. Il collega ospedaliero in orario aggiuntivo riceve 100 euro lordi con imposta sostitutiva al 15%, oltre al resto; il medico di medicina generale 40-60 euro ora. Senza parità di trattamento a parità di attività, le Case della Comunità non si riempiono e i giovani specialisti scelgono il privato o l’estero.
Le nove proposte emendative
Le proposte agiscono su quattro piani: l’organizzazione del lavoro (emendamento 1), l’equità retributiva e fiscale (emendamenti 2 e 9), l’inclusione della specialistica convenzionata nelle misure già previste dal disegno di legge (emendamenti 3, 4, 5 e 7), le risorse per il rinnovo dell’Acn e per le Case della Comunità (emendamenti 6 e 8). Quasi tutte sono a invarianza di spesa o a costo contenuto.
L’emendamento 1 introduce il doppio canale e un Acn unico Territorio-Ospedale, consentendo alle regioni e alle aziende di coprire in ospedale i posti vacanti di dirigente medico anche con incarichi convenzionali da 12, 24 o 38 ore, esclusa la direzione di struttura complessa. È a invarianza: a parità di ore, il costo annuo di uno specialista convenzionato a 38 ore è di 114.790 euro, contro 134.200 euro di un dirigente medico a regime, con un minor costo di 19.410 euro per medico l’anno (-14,5%). A regime i minori oneri possono raggiungere circa 1,07 miliardi annui.
L’emendamento 2 stabilisce la perequazione retributiva a parità di attività, con un costo di 185 milioni annui: oggi lo specialista ospedaliero che opera in Casa della Comunità in orario aggiuntivo percepisce 75,30 euro netti l’ora, lo specialista ambulatoriale 14,50 euro netti per la stessa prestazione. Il subordinato 2.1 limita l’intervento all’indennità di specificità, con un onere di 125 milioni coperto dalla quota del fabbisogno lasciata alla libera disponibilità delle regioni (art. 69, c. 7), senza nuove risorse statali.
L’emendamento 3 consente alle regioni di destinare una quota dei 300 milioni per le liste d’attesa all’incremento delle ore degli specialisti ambulatoriali interni. Con 1 milione di euro si acquistano circa 17.200 ore di specialistica convenzionata contro 10.000 ore in prestazioni aggiuntive. Se le regioni destinassero anche solo il 10% dei 213 milioni agli incarichi di specialistica ambulatoriale, le ore disponibili annue salirebbero da 213.000 a circa 366.700.
L’emendamento 4 riconosce l’indennità di pronto soccorso agli specialisti ambulatoriali che prestano attività nei servizi di emergenza-urgenza, con uno stanziamento dedicato di 5 milioni annui che non riduce le risorse destinate alla dirigenza e al comparto. La differenza di retribuzione tra dipendente ospedaliero di pronto soccorso e specialista convenzionato che opera nello stesso servizio è di circa 60,80 euro netti in meno per il convenzionato.
L’emendamento 5 chiede che, prima di utilizzare l’incremento del tetto per gli acquisti dal privato accreditato o di ricorrere a gettonisti, le Regioni verifichino la possibilità di coprire il fabbisogno con le ore di specialistica convenzionata disponibili e non assegnate. “Non contestiamo il ruolo del privato accreditato. Chiediamo che l’offerta pubblica, meno costosa e già disponibile, venga utilizzata per prima”, spiega il sindacato.
L’emendamento 6 vincola una quota dell’incremento del fabbisogno sanitario nazionale (54 milioni annui) agli oneri per il rinnovo dell’Accordo collettivo nazionale della specialistica ambulatoriale 2025-2027, senza oneri aggiuntivi.
L’emendamento 7 precisa che il documento riepilogativo dei costi delle prestazioni è prodotto automaticamente dai sistemi informativi aziendali e dal Fascicolo sanitario elettronico, per non diventare un nuovo adempimento a carico del medico.
L’emendamento 8 riduce la dotazione del fondo per la Carta da 300 euro per gli over 75 da 1.645 a 845 milioni di euro per il 2027, affiancando al limite di 28.000 euro di trattamenti pensionistici un requisito ISEE non superiore a 15.000 euro. Gli 800 milioni risparmiati incrementano il fabbisogno sanitario nazionale e sono vincolati all’aumento delle ore e a nuovi incarichi di specialistica ambulatoriale interna, con priorità alle Case della Comunità. “Un bonus da spendere in prestazioni sanitarie non crea offerta: se le agende pubbliche sono piene, finisce per alimentare la spesa privata”, sottolinea SUMAI Assoprof, ricordando che con 800 milioni si finanziano circa 13,8 milioni di ore di specialistica in un anno, più dei due terzi delle ore oggi erogate. L’emendamento è a saldo zero.
L’emendamento 9 prevede la defiscalizzazione dei compensi orari di MMG, specialisti ambulatoriali e PLS, con minori entrate stimate in circa 150 milioni annui per la sola specialistica ambulatoriale. Il subordinato 9.1 limita il beneficio alle ore svolte nelle Case della Comunità e agli incrementi orari rispetto agli incarichi in essere al 31 dicembre 2026.
Nel quadro complessivo degli effetti finanziari, gli oneri a carico del fondo per le esigenze indifferibili (emendamenti 2, 4 e 9) ammontano a 340 milioni annui, oltre alle quote da quantificare.
