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Pon Gov Cronicità. La presa in carico: origine ed evoluzione

di Renata De Maria, Manuele Falcone, Gabriele Nube e Francesco Enrichens

La presa in carico è un’assunzione di responsabilità proattiva da parte del sistema sanitario nei confronti della persona affetta o a rischio di sviluppare una malattia cronica, fondata su un cambiamento culturale, che coinvolge professionisti e operatori a tutti i livelli. La presa in carico garantisce la continuità assistenziale longitudinalmente, nel tempo e nelle transizioni fra luoghi - domicilio/ospedale - e livelli di cura, primarie e specialistiche

27 MAR -

Secondo l’OMS nel 2015 in Europa l’86% dei decessi e il 77% della perdita di anni di vita in buona salute erano causati da patologie croniche non trasmissibili. Si tratta di condizioni per le quali non vi sono di cure risolutive, caratterizzate da peggioramenti intercorrenti, intervallati da lunghi periodi di stabilità. Il progresso scientifico e tecnologico, che è una delle cause dell’allungamento della vita media e della conseguente maggior incidenza della cronicità, ha imposto una consistente accelerazione sulla digitalizzazione di molteplici settori, in modo particolare sui servizi sanitari, soprattutto ove si pensi a cosa ha rappresentato l’ICT nelle condizioni di criticità sperimentate durante la pandemia da COVID-19.

I nostri sistemi sanitari sono infatti chiamati a prendersi cura di una crescente quota di soggetti affetti da patologie croniche, spesso multiple e associate a condizioni di vulnerabilità sanitaria e sociale, che affrontano processi assistenziali complessi, caratterizzati da tecnologie emergenti, con la partecipazione di molteplici attori, e un alto rischio di frammentazione delle cure.

Servono, infatti, strategie che ricompongano in processi integrati centrati sulla persona malata, silos assistenziali articolati sulla patologia più che sul paziente, valorizzando, come sottolineato dall’OMS, l’assistenza territoriale come riferimento primario del soggetto nel suo luogo di vita, rispetto ad una visione ospedalocentrica tipica dell’assistenza alle patologie acute.

Il concetto di presa in carico, ampiamente declinato nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016 con riferimento alla gestione, ma anche alla prevenzione delle malattie croniche, sta a fondamento del PONGOV Cronicità, che costruisce attorno a questo approccio sistemico, strumenti organizzativi e digitali per favorirne la messa in atto e che nelle contingenze storiche e sociali dello scenario pandemico si è dimostrato un efficace volano per veicolare le riforme in atto ai territori, anche grazie alla funzione di raccordo tra governance centrale e territoriale.

La presa in carico è un’assunzione di responsabilità proattiva da parte del sistema sanitario nei confronti della persona affetta o a rischio di sviluppare una malattia cronica, fondata su un cambiamento culturale, che coinvolge professionisti e operatori a tutti i livelli. La presa in carico garantisce la continuità assistenziale longitudinalmente, nel tempo e nelle transizioni fra luoghi (domicilio/ospedale) e livelli di cura (cure primarie/specialistiche) per fornire, attraverso il coordinamento e l’integrazione multiprofessionale e multidisciplinare, una risposta articolata e personalizzata.

Agenas, quale tramite del Ministero della Salute, si pone quale soggetto attuatore degli interventi legati alla Missione Salute 6 (M6) - Componente 1 (C1). La Missione 6 “Salute” favorisce lo sviluppo della sanità digitale fondando la strategia sui due pilastri del nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e della Piattaforma Nazionale di Telemedicina. ll legislatore ha inoltre affidato ad Agenas il ruolo di Agenzia Nazionale per la Sanità Digitale al fine di garantire l’omogeneità a livello nazionale, l’interoperabilità e integrazione dei vari progetti regionali e l’efficienza nell’attuazione delle politiche di prevenzione e nell’erogazione dei servizi sanitari, ivi inclusi quelli di telemedicina, assicurando così il potenziamento della digitalizzazione dei servizi e dei processi in sanità, con particolare riguardo al ridisegno dei servizi territoriali ed all’implementazione dell’ADI.

Luoghi e attori della presa in carico

A livello di comunità, la presa in carico sviluppa i presupposti della sanità d’iniziativa, per superare la divisione fra prevenzione e cura, raccordando le attività dei Dipartimenti di Prevenzione a quella dei medici di assistenza primaria. In virtù del rapporto continuativo con gli assistiti, MMG e PLS, hanno una visione globale dei bisogni, che consente loro di intervenire precocemente attraverso l’informazione, l’educazione e la motivazione al cambiamento.

Nell’ambito preventivo individuale, il ruolo dell’assistenza primaria è cruciale, oltre che nell’incentivare l’adesione dei singoli a iniziative di promozione della salute, che a livello locale coinvolgano la comunità, anche per l’identificazione dei soggetti che presentino fattori di rischio, e richiedano quindi sia una più stringente educazione a stili di vita corretti e all’autogestione, che un monitoraggio periodico cadenzato di parametri antropometrici e laboratoristici. Il perseguimento e il consolidamento dei cambiamenti nello stile di vita dei propri assistiti, valorizzando le risorse personali, è un compito complesso che richiede impegno comunicativo e un approccio relazionale, che il lavoro in team con altre figure professionali può rafforzare.

Per il malato cronico la presa in carico si declina nei domini clinico e organizzativo. Gli obiettivi clinici coinvolgono direttamente e primariamente i professionisti sanitari e includono l’adozione omogenea di pratiche fondate sulle prove di efficacia, la classificazione individuale del rischio di progressione e l’identificazione precoce delle recidive di malattia, la ricomposizione e l’integrazione delle prescrizioni terapeutiche e diagnostiche per il singolo, la condivisione con il paziente del suo piano di trattamento per sostenerne l’aderenza al percorso di cura. Questi aspetti richiedono tipicamente l’integrazione dell’assistenza primaria con la consulenza specialistica, con intensità modulata da gravità e complessità del quadro clinico e dall’esigenza di prestazioni tecnologiche.

Un utile strumento per facilitare la convergenza dei professionisti sul comune obiettivo di un’assistenza centrata sulla persona è la costruzione di percorsi-tipo, i cosiddetti PDTA, che delineino ruoli e responsabilità nella gestione di una determinata condizione clinica. Un PDTA è basato sulle evidenze scientifiche e sulle risorse disponibili nel contesto locale, e delinea chi fa che cosa, quando e con che obiettivo, in modo da facilitare l’interazione sistematica degli attori.

L’alta variabilità delle caratteristiche individuali e il frequente sovrapporsi di due o più cronicità in uno stesso soggetto, che interessa già il 75% dei sessantenni e la quasi totalità degli ultraottantenni, delineano nella multimorbilità, la sfida del futuro, che lo strumento del PDTA, confinato in una singola patologia, non può compiutamente affrontare. Nel contesto della multimorbilità è quindi cruciale il valore aggiunto, in un prezioso ruolo di regia, della relazione di cura con i medici di assistenza primaria caratterizzata da longitudinalità, prossimità al luogo di vita e facilità d’accesso.

L’azione del medico di assistenza primaria, volta a riconciliare le esigenze di monitoraggio e trattamento generate da diverse patologie coesistenti, pur se gestite ciascuna secondo linee guida ed evidenze scientifiche, al fine di minimizzare politerapia, interazioni farmacologiche avverse, calo dell’aderenza ed evitare duplicazioni di prestazioni, viene supportata da un altro strumento cardine della presa in carico, il piano assistenziale individuale. Il PAI diviene così anche mezzo di comunicazione per l’integrazione multiprofessionale e strumento di empowerment del paziente, che vi reperisce il percorso da seguire e l’interlocutore professionale appropriato nelle diverse fasi della sua storia clinica.

Sul fronte organizzativo, la presa in carico è un approccio sistemico che ha lo scopo di migliorare l’accessibilità ai servizi, attraverso l’adeguata programmazione delle risorse professionali e strumentali in relazione alla prevalenza e complessità delle malattie croniche in un determinato contesto locale, rimuovendo ostacoli alla fruizione delle prestazioni. La persona malata, soprattutto se polipatologica e complessa, viene guidata attraverso il percorso che ha condiviso con il team di cura, dal case manager, suo riferimento diretto.

Il malato non è soggetto passivo ma protagonista attivo di questo processo. Garantire l’empowerment del paziente è missione integrale alla presa in carico: gli interventi devono essere progettati per favorirne le conoscenze e valorizzare le risorse personali, le capacità di autogestione e la formazione all’autocura.

Gli strumenti digitali a supporto della presa in carico

Sistemi informativi e stratificazione. Fondamento programmatorio della presa in carico e corollario per la valutazione della sua efficacia, lo studio dei dati provenienti dai flussi informativi, aggregati e analitici del SSN, è cruciale per ricostruire determinanti di salute, consumi sanitari, aderenza terapeutica ed esiti. I flussi analitici centrati sull’individuo e i suoi contatti con il SSN nei diversi livelli, domiciliare e residenziale, e setting ospedaliero e territoriale di assistenza, consentono di ricostruire longitudinalmente i percorsi assistenziali e le risorse del SSN utilizzate effettuando analisi integrate e trasversali attraverso l’interconnessione dei sistemi informativi ministeriali NSIS, Tessera Sanitaria e regionali.

La costruzione di sistemi di sorveglianza informatizzati a livello territoriale che raccolgano informazioni sui fattori di rischio della popolazione assistita e in particolare dei malati cronici, in stretta collaborazione con l’assistenza primaria, è chiave di volta per definire le dimensioni di un dato problema di salute all’interno delle comunità, sviluppare attività preventive, individuare proattivamente i soggetti a maggior rischio di recidive e progressione di malattia, pianificare le azioni cliniche necessarie, verificarne l’impatto e progettare strategie d’intervento centrate sui profilo di rischio.

Servizi di Telemedicina

Nei modelli organizzativi di presa in carico la telemedicina, attraverso piattaforme digitali e dispositivi medici digitali opportunamente connessi, può migliorare l’efficacia e l’efficienza dell’erogazione dei servizi, l’operatività di team multidisciplinari, in particolare in tutti quei contesti in cui la complessità del bisogno assistenziale o l’intensità di cura richiedano la collaborazione ed il coordinamento tra diversi professionisti sanitari e con i servizi sociali, facilitando l’integrazione e la continuità delle cure, e migliorare l’esperienza di cura per gli assistiti.

L’evoluzione della presa in carico nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza

La Missione 6 del PNRR convoglia importanti risorse finanziarie a sostegno della presa in carico come momento fondante della gestione delle patologie croniche, con investimenti per l’assistenza di prossimità e domiciliare, la telemedicina e il rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica per la raccolta ed analisi dei dati. Il DM 77/2022 ha incardinato nella riforma dell’assistenza territoriale processi e strumenti della presa in carico in una serie di strutture in attuazione del PNRR.

La Casa della Comunità, luogo fisico d’accesso che attua il modello organizzativo dell’assistenza di prossimità per la promozione della salute e la presa in carico della comunità di riferimento, è il setting privilegiato per centralizzare alcune funzioni della medicina di iniziativa, sia nella prevenzione primaria che della gestione dei percorsi assistenziali ai pazienti cronici. Nei team multiprofessionali di cure primarie, l’Infermiere di Famiglia e Comunità interagisce con gli attori dell’assistenza e le risorse presenti nella comunità come case manager riferimento dei pazienti complessi.

La Centrale Operativa Territoriale (COT) rappresenta lo strumento organizzativo vocato a sostenere i processi di presa in carico attraverso il raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali. La COT coordina le transizioni di cura: dal territorio all’ospedale per peggioramento clinico e dall’acuzie alla stabilizzazione attraverso la rete delle cure intermedie e il monitoraggio domiciliare intensivo nella fase vulnerabile post-dimissione, con il coinvolgimento dei servizi sociosanitari di supporto alla fragilità.

La COT fonda la sua azione su un sistema informatico che rappresenta lo strumento di facilitazione per realizzare il dialogo Ospedale - Territorio. Il sistema deve offrire un cruscotto di gestione che poggia sulla mappatura aggiornata di tutti i servizi della rete territoriale ed ospedaliera, l’accesso agli archivi di presa in carico, e include un sistema di notifiche. I progetti di piattaforme gestionali e telemedicina da realizzare con le risorse rese disponibili dal PNRR consentiranno di sostenere pienamente il cambiamento culturale e organizzativo volto alla piena e distribuita attuazione della presa in carico.

Di Renata De Maria, Manuele Falcone, Gabriele Nube e Francesco Enrichens




27 marzo 2023
© Riproduzione riservata

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