Alcune osservazioni sulla sentenza sul caso Marlia

Gentile Direttore,
le scriviamo in merito all'articolo comparso su QS a firma Paolo Mazzacurati cogliendo l'invito di quest'ultimo ad un dibattito sereno circa le motivazioni del Tribunale di Lucca.
Il collega Mazzacurati mette, innanzitutto, in luce gli aspetti positivi delle motivazioni della sentenza:
1. l'assoluzione degli imputati perché "il fatto non sussiste" e la loro ritrovata serenità;
2. l'abilitazione del TSRM ad effettuare interventi che prevedono l'utilizzo di radiazioni ionizzanti direttamente su prescrizione medica;
3. l'autorizzazione a svolgere gli esami scheletrici in assenza fisica del medico radiologo;
4. l'accertamento che i TSRM di Marlia non effettuavano compiti del medico specialista.

Ci permettiamo di specificare, in merito al punto 4, che le attività per cui i colleghi erano accusati di esercizio abusivo della professione di medico specialista in radiologia agendo in assenza del medesimo erano i seguenti:
a) l'inquadramento clinico anamnestico;
b) la giustificazione per l'esame proposto;
c) l'informativa per il consenso;
d) l'omissione di una accurata anamnesi alle donne in età fertile.

In seguito il collega Mazzacurati pone l'attenzione su elementi che "necessitano di una attenta riflessione". In primis il ricorrente richiamo all'esecuzione di prestazioni definite come "semplici" o di "radiologia di base".
A dire il vero leggendo attentamente le motivazioni si può notare che:
1. quando il Giudice fa riferimento alla normativa di esercizio professionale la terminologia "semplice" o "di base" non viene mai menzionata (in quanto non vi è traccia in essa);
2. tale terminologia il Giudice la usa sempre in riferimento alle testimonianze raccolte o alla perizia del medico legale;
3. la terminologia "di base" o "semplice" è sempre messa in riferimento al non utilizzo del mezzo di contrasto che viene visto come un elemento che "complica" la prestazione e la rende"pericolosa".

In merito al termine "di base" e/o "basale" i tecnici sanitari di radiologia medica sanno bene come questo si riferisca non ad esami di semplice esecuzione tecnica, bensì ad esami (o parte di essi) eseguiti senza mezzo di contrasto.
Ad esempio un protocollo standard di risonanza magnetica dell'encefalo senza mezzo di contrasto (basale appunto) prevede all'incirca 5 sequenze, mentre una risonanza magnetica dell'encefalo con mezzo di contrasto prevede una prima parte basale costituita dalle medesime 5 sequenze, la somministrazione del contrasto e la ripetizione di circa due sequenze (per gli addetti ai lavori, pesate in T1). Fra le due non vi è nessuna differenza circa la "difficoltà" tecnica di esecuzione.
Né si può asserire che gli esami scheletrici di radiologia tradizionale sono "semplici" in confronto agli esami di tomografia computerizzata: è più "facile" documentare il dente dell'epistrofeo con una radiografia tradizionale oppure con un esame TC? E' più "facile" mettere in risalto gli istmi vertebrali in una proiezione obliqua della colonna lombare o effettuare una TC della medesima? Qualsiasi tecnico radiologo propenderebbe per la seconda opzione.
Come si diceva, però, nelle motivazioni non sono certo questi i ragionamenti attuati laddove si parla di esami basali o semplici, bensì le correlazioni con l'utilizzo dell'agente di contrasto in riferimento ai potenziali rischi chemiotossici e anafilattoidi.

Il secondo punto critico stante al collega Mazzacurati è da riferirsi alla dose erogata stimata inferiore al mSv che potrebbe porre vincoli all'operatività esercitabile.
Nelle motivazioni, però, non viene mai asserito che il tecnico radiologo può erogare solo dosi inferiori al mSv.

Il ragionamento che il Giudice sposa dalla relazione del medico legale è il seguente:
1. le dosi utilizzate a Marlia (di assoluta sicurezza per la salute pubblica) erano inferiori al mSv;
2. a confronto bisogna tener presente che per dosi 1000 volte superiorio (1 Sv) la probabilità di determinare una leucemia è dello 0,002;
3. è oltretutto da ricordare che The Health Physics Society (articolo del 2012) è giunta alla conclusione che per dosi tra 50 e 100 mSv gli effetti di rischio radiologico per la salute sono entrambi troppo piccoli per essere osservati o sono inesistenti. (Si fa presente che con le moderne TC le dosi sono inferiori ai 20 mSv – n.d.r.).
Ragionamento, quindi, molto lineare e che, come anticipato, non vincola l'erogazione da parte dei TSRM (né potrebbe farlo) alla dose di 1 mSv.

Chiudiamo, infine, in merito al concetto di "giustificazione" richiamato nelle motivazioni, laddove il Giudice, rifacendosi al D. Lgs. 187/2000, stabilisce come il livello di responsabilità dei radiologi è da riferirsi alla giustificazione delle pratiche radiologiche e non a quello dei singoli esami una volta che le prime sono state validate.
Le motivazioni di Marlia costituiscono la pietra tombale circa il concetto di "delega degli aspetti pratici" da parte dello specialista al TSRM e restituiscono una linea guida coerente e praticabile circa la possibilità nel nostro Paese di organizzare i servizi radiologici sfruttando le potenzialità della teleradiologia.

Ne approfittiamo per comunicare che all'interno del sito ufficiale della Federazione Nazionale dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica è attiva una sezione volta ad approfondire le tematiche professionali, giuridiche e medico-legali della professione del TSRM.
 
Roberto Di Bella
Massimiliano Paganini
Componenti Gruppo Aspetti Giuridici e Medico Legali
Federazione Nazionale Tecnici Sanitari di Radiologia Medica