Gentile Direttore,
i dati sulle infezioni correlate all’assistenza (ICA) evidenziati nel censimento recentemente aggiornato e divulgato da FNOPI e ANIPIO1 documentano una situazione preoccupante, ancorché nota, su questo rilevante problema di sanità pubblica, e confermano il deludente primato del nostro Paese in termini sia di mortalità causata da batteri multiresistenti sia di costi potenzialmente attribuibili all’antimicrobicoresistenza (AMR). La questione è seria e ampiamente dibattuta anche a livello globale. Basti considerare le stime ancor più pessimistiche prospettate per il 2050 da fonti autorevoli2: 10 milioni di decessi mondiali annui dovuti all’AMR (più di quelli per patologie oncologiche, 8,2 milioni), oltre ad incalcolabili incrementi di costi sanitari e perdite di produzione economica.
Questi dati e le osservazioni che li accompagnano suscitano riflessioni significative anche in ambito giuridico, soprattutto in riferimento al ruolo che la legge 24/2017 affida alle attività di prevenzione e gestione del rischio clinico ed alle conseguenti implicazioni in tema di responsabilità professionale medica.
Com’è noto, infatti, la normativa riconosce la sicurezza delle cure quale parte costitutiva del diritto alla salute ed individua nel risk management il principale strumento attraverso cui la sicurezza si può realizzare. Nel sistema così delineato, dunque, prevenzione e gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie entrano a pieno titolo nel contenuto dell’obbligazione che la struttura assume nei confronti del paziente, divenendo parte del novero di quelle prestazioni che devono essere assicurate per soddisfare il diritto alla salute.
Di conseguenza, la trasgressione del dovere di prevenire e gestire il rischio clinico costituisce, di per sé, inadempimento e può comportare rilevanti effetti anche in termini risarcitori.
Questo è particolarmente rilevante in ambito di contenzioso sulle ICA. Infatti, l’obbligo di una organizzazione sanitaria, in conformità al titolo contrattuale della sua responsabilità ed al granitico orientamento della giurisprudenza di legittimità3, comporta sostanzialmente la garanzia del risultato di non infettare il paziente. Perciò vige il principio res ipsa loquitur: il fatto stesso del contagio induce a ritenere che l’ospedale sia in colpa, salvo che provi di aver tenuto una condotta irreprensibile sul piano della diligenza.
Di fatto, quindi, la partita processuale è assai gravosa per la struttura sanitaria e si gioca sul terreno della dimostrazione di aver adottato tutte le precauzioni necessarie a prevenire o quantomeno mitigare il rischio infettivo: ha rispettato quanto prescritto dalle pur datate circolari ministeriali 52/1985 e 8/1988 sui comitati per la lotta alle infezioni ospedaliere e sui sistemi di sorveglianza attiva? Ha ottemperato al d.m. 13/09/1998, al d.lgs. 502/1992, al d.P.R. 14/011997 e al d.lgs. 46/1997 che a vario titolo hanno innovato la materia? Si è dotata di protocolli appropriati sull’uso degli antibiotici, sulla profilassi chirurgica, sull’igiene degli ambienti e su tutte le buone pratiche in tema di controllo delle infezioni (lavaggio delle mani, isolamento dei pazienti, uso dei dispositivi di protezione, ecc.)?
Evitabilità è, dunque, il concetto chiave, come del resto è vero per qualunque “complicanza”, che il giurista sa essere nozione inutile per il diritto: o il peggioramento delle condizioni del paziente dipende da un fatto evitabile (e quindi è ascrivibile alla condotta sanitaria), oppure si tratta di un evento inevitabile (e allora si può escludere qualsiasi profilo di colpa).
Ma l’evitabilità è un concetto piuttosto fluido, anche perché, come ricorda l’OCSE4, l’incidenza di alcuni tipi di infezioni associate all’assistenza sanitaria, in passato considerate non prevenibili, è stata ridotta e persino eradicata.
Il tasso medio di ICA, notoriamente, va dal 5 al 7% dei ricoveri, con punte particolarmente preoccupanti (fino al 10%) ed esempi più virtuosi (meno del 5%). Il rischio zero non esiste, naturalmente. Ma un rischio infettivo troppo elevato è sintomo di una probabile gestione inadeguata del fenomeno. Anche qui res ipsa loquitur, e le statistiche del singolo ospedale potrebbero avere un peso significativo in sede giudiziale, quale elemento presuntivo per valutare se si è fatto tutto il possibile per evitare l’infezione, oppure no.
Se vuole andare esente da responsabilità, una struttura deve essere in grado di fornire solide evidenze su quanto ha messo in campo per scongiurare il rischio di contagio. Anche ai fini del contenzioso sulle ICA, quindi, le risorse e l’uso che ne verrà fatto rappresentano un tema centrale.
Il PNRR, come tutti riconoscono, è una grande opportunità perché il sistema sanitario possa fare i necessari investimenti su persone e dotazioni strumentali. Ma non c’è solo il territorio da rifinanziare e riorganizzare. L’ospedale merita il riconoscimento della sua centralità, quale luogo di ricovero e di cura in cui i pazienti acuti possano contare su una sanità sicura e responsabile, anche in materia di infezioni correlate all’assistenza.
Avv. Gabriele Chiarini
Managing Partner dello Studio Legale Chiarini
NOTE
1 Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA): una pandemia silente, in http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=100449 (29/11/2021).
2 Review on Antimicrobial Resistance, chaired by Jim O’Neill. Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations, 2016, in https://amr-review.org/ (01/12/2021); Drug-resistant infections: a threat to our economic future, World Bank Group, 2017, in https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/323311493396993758/final-report (01/12/2021).
3 Cfr., da ultimo, Cass. III, 22/04/2021, n. 10592.
4 OECD, The Economics of Patient Safety in Primary and Ambulatory Care. Flying blind, 2018, in https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/the-economics-of-patient-safety-in-primary-and-ambulatory-care_baf425ad-en (01/12/2021), p.15.
