Ma le forme organizzative avanzate della medicina generale hanno funzionato?

Gentile Direttore,
nel 2015, attraverso la DGR n. 751 del 14 maggio, venivano costituite, nella Regione del Veneto, le Medicine di Gruppo Integrate (MGI). Le MGI (una settantina approvate dalla Regione) ognuna formata da 5 a 15 medici, sono caratterizzate da standard di personale (infermieri e collaboratori di studio), una sede polifunzionale, un orario di apertura h12 dal lunedì al venerdì e un “contratto di esercizio” che rappresenta una sorta di “pay for performance” dove il raggiungimento di obiettivi corrisponde all’erogazione di compensi aggiuntivi a quelli previsti dall’ACN.

I MMG si sono trovati “catapultati” a lavorare in una piccola impresa, con risorse da governare e organizzazione da gestire, che richiede conoscenze e competenze che la Medicina Generale non è abituata ad avere.

Così ogni gruppo si è “inventato” le distribuzioni di presenza, l’organizzazione degli ambulatori infermieristici e delle medicherie, le modalità di ricevimento dei pazienti, l’attività del personale collaboratore di studio ecc. così come le forme giuridiche di associazione e le modalità contrattuali con il personale di supporto.

Con l’obiettivo primario di offrire strumenti di governance della complessità assistenziale, in particolare dei pazienti con pluripatologie croniche, con “MilleinRete” (attivo dal 2010, vedi in dettaglio l’allegato) sono stati studiati i dati assistenziali provenienti dalle cartelle cliniche informatizzate collegandoli a quelli legati alle forme organizzative dei ricercatori, opportunamente indagate attraverso un’indagine dedicata.

Lo studio è stato complesso ed articolato. Qui riportiamo alcuni aspetti preliminari di quanto evidenziato.

Indicatori di processo
Le analisi sono state effettuate confrontando l’incidenza cumulativa di molte di queste condizioni nei pazienti seguiti dalle MGI e, rispettivamente, in altre forme organizzative (vedi allegato).
Questa analisi preliminare aveva un duplice scopo: indagare su presunte differenze in termini di case finding di condizioni ad alto rischio per la salute e, rispettivamente, indagare su eventuali differenze tra forme organizzative di diversa complessità in termini di esiti di salute maggiori.

Tutti i nostri risultati sono coerenti con l’ipotesi di una maggior efficacia delle procedure di case finding nelle forme organizzative territoriali evolute.

L’incidenza di scompenso cardiaco risulta, ad esempio, significativamente più alta nei pazienti assistiti da medici in MGI. Anche l’incidenza di alcune condizioni di rischio cardiovascolare. è risultata statisticamente maggiore nei pazienti assistiti da MGI. Ciò vale per il Diabete Mellito di tipo 2, per la IFG (Impaired Fasting Glucose, alterata glicemia a digiuno), per l’Ipertensione arteriosa e per la Dislipidemia.

Indicatori di esito
Risultati ancora più interessanti riguardano alcuni indicatori di esito: nonostante l’incremento, sopra segnalato, dell’incidenza di condizioni ad alto rischio cardiovascolare, nelle MGI abbiamo riscontrato una minore incidenza di malattie gravi, rispetto ad altre forme organizzative.
Si tratta in modo particolare di:

Ictus ischemico. L’incidenza di Ictus risulta notevolmente inferiore nel gruppo di pazienti associato alle MGI. Questo dato si accorda, probabilmente, con quanto già segnalato per la pressione, condizione più diagnosticata nelle MGI rispetto ad altre forme organizzative.

Infarto del miocardio. L’incidenza di Infarto risulta significativamente inferiore nel gruppo di pazienti assistiti nelle MGI, ragionevolmente attribuibile ad un maggior controllo dei fattori di rischio cardiovascolare nelle forme territoriali più evolute grazie ad un essenziale supporto infermieristico.

Cancro della cervice. L’incidenza di questa patologia risulta significativamente inferiore nelle MGI rispetto alle altre forme organizzative, anche se riferito ad un numero di casi di K della cervice complessivamente basso.

Neoplasie maligne della cute. L’ incidenza di queste neoplasie risulta significativamente inferiore nelle MGI rispetto alle altre forme organizzative. Una maggior sensibilizzazione dei pazienti nei riguardi della esposizione ai raggi solari, mediata da interventi di counselling, può aver contribuito a questo risultato.

Carcinoma del polmone. L’incidenza di Cancro al polmone risulta significativamente più bassa nelle forme di MGI.

In sintesi, la struttura organizzativa della MGI sembra associata ad una migliore efficacia delle cure.
I dati presentati sono preliminari, ma altamente incoraggianti perché molto coerenti con le aspettative di chi ha scelto, saggiamente, di investire risorse sulle strutture territoriali.
Esiste un importante bisogno formativo della categoria che riguarda la necessità di acquisire competenze manageriali per la gestione di queste piccole “imprese di salute”.

Questo filone di ricerca, quando compiutamente analizzato da SVEMG, potrebbe essere di forte supporto alla programmazione sanitaria delle Cure Primarie. In allegato la nostra analisi in forma estesa.

Alessandro Battaggia
SVEMG – Scuola Veneta di Medicina Generale

Bruno Franco Novelletto
SVEMG – Scuola Veneta di Medicina Generale

Massimo Fusello
SVEMG – Scuola Veneta di Medicina Generale