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Emergenza sanitaria, riequilibrare i flussi nella filiera è possibile?

Gentile Direttore,
il leit motif che quasi come un mantra motiva la proposta di riforma della MG è l’incentivazione dei medici dell’AP ad operare nelle nuove strutture territoriali, finanziate dal PNRR e regolate dal DM77: il principale beneficio sistemico atteso è la riduzione del sovraffollamento dei PS, obiettivo su cui punta sia il ruolo unico dell’ACN, con il debito orario da svolgere in Case di Comunità (CdC) ed Ospedali di Comunità (OdC), sia in prospettiva il DDL sul passaggio alla dipendenza dei medici dell’Assistenza Primaria (AP)

Quali sono le possibilità di successo? Per rispondere a questa domanda bisogna prima di tutto strutturare il problema sovraffollamento (setting) in una cornice interpretativa (framing) propedeutica ad una soluzione razionale. In proposito si può ancora leggere sul web l’analisi dell’allora presidente SIMEU Giorgio Carbone che, all’indomani della diffusione dei dati Agenas del 2012, osservava: “il problema principale dei Pronto soccorso non è l’elevato numero di accessi, ma il boarding, cioè lo stazionamento dei pazienti, che dopo aver ricevuto, quasi sempre rapidamente la visita del medico dell’emergenza, poi restano spesso in barella nei corridoi del Pronto soccorso, perché la carenza di letti per acuti nei reparti per i ricoveri ordinari spesso non permette di concludere il loro percorso di cura ospedaliero in tempi ragionevoli. E a seguito dei tagli sulla sanità pubblica, che riguardano tutte le regioni, i letti disponibili negli ospedali sono sempre meno a fronte di un insufficiente incremento del numero di posti letto per la post-acuzie e soprattutto la mancanza della rete di sostegno sociale, il tutto con conseguente e progressivo aggravamento del boarding”.

In pratica per allentare la morsa che soffoca l’emergenza sanitaria si devono riequilibrare i flussi nella filiera, sia arginando quelli in entrata sia accelerando quelli in uscita che, a detta della SIMEU, resta il punto chiave per i suoli molteplici effetti positivi. Quanto possono incidere le CdC e gli OdC sul boarding e sui codici minori, per il 25% inappropriati? Qual è la priorità per migliorare la funzionalità del PS?

Il contenimento del boarding, specie in periodi di elevata morbilità come l’epidemia influenzale e le ondate di calore estive, avrebbe diversi benefici sul sistema. Per definizione il paziente in boarding, inviato in PS o autopresentatosi, equivale ad un accesso appropriato, altrimenti sarebbe stato dimesso dopo la valutazione medica. Al contrario la maggioranza dei codici minori si autopresentano e quindi sono ad alto rischio di inappropriatezza. In sostanza la riduzione del boarding avrebbe diversi vantaggi rispetto al contenimento dei codici minori sul territorio: sui pazienti che potrebbero accedere al nosocomio, su quanti stazionano in PS con sintomi minori, prevenendo le tensioni per le lunghe attese, e per gli operatori sanitari, a causa dell’impegno supplementare per il monitoraggio e le cure da garantire in attesa del ricovero.

Purtroppo le CdC non possono intercettare in modo decisivo gli accessi dei codici minori, come dimostra l’esperienza delle case della salute dell’EM, anche perché la mission dell’AP è la presa in carico e la gestione integrata della cronicità, coordinata dalle AFT con l’applicazione dei PDTA, che potrebbe dare un contributo significativo seppur indiretto e non immediato. Infatti se sul territorio i pazienti cronici vengono seguiti con continuità e appropriatezza, mantenendo un buon controllo omeostatico dei fattori di rischio e delle condizioni cliniche, sul medio periodo si potrebbero prevenire eventi, complicazioni, scompensi, riacutizzazioni e quindi indirettamente anche gli accessi in PS. Tuttavia nei due picchi stagionali sopra ricordati vi saranno sempre soggetti fragili che si scompensano e richiedono cure ospedaliere in attesa delle quali restano a lungo in PS. Non era difficile prevedere, a seguito dell’invecchiamento della popolazione e dell’incremento della fragilità polipatologica, una maggiore richiesta di ricoveri in area medica, improvvidamente ridimensionata negli ultimi lustri!

Per compensare l’aumento della domanda e ridurre il boarding gli OdC, i reparti post acuzie e le divisioni riabilitative, potrebbero dare un contributo rilevante favorendo i flussi in uscita dalla filiera, anche se una soluzione radicale e razionale sarebbe l’aumento dei posti letto ospedalieri, anche temporanei. In particolare gli OdC, in sinergia con le COT e i bed manager, dovrebbero assicurare secondo il DM 77 la transitional care tra setting assistenziali attivando tre canali, in funzione anti sovraffollamento, sia alternativi all’entrata in PS che per favorire le dimissioni dal nosocomio, al fine di:

• ricoverare alcuni pazienti direttamente dal territorio senza passare dal PS, come indica il DM77, anche se la collocazione degli OdC all’interno degli ospedali non aiuta la sinergia con l’assistenza primaria;
• favorire la dimissione dal PS dopo la diagnosi e la stabilizzazione, in alternativa alla degenza, per i pazienti privi di una rete sociale a sostegno della fase acuta;
• consentire le dimissioni precoci dopo le cure ospedaliere per continuare il percorso assistenziale nell’OdC in vista della guarigione e del ritorno al domicilio.

Malauguratamente a seguito della rimodulazione del PNRR del 2023, resa necessaria dall'aumento dei costi per i materiali da costruzione e di altri fattori economici, il numero degli OdC da realizzare entro il 2026 è stato ridotto da 400 a 307 con intuibili ripercussioni sul potenziale apporto degli stessi al miglioramento del boarding.

Dott. Giuseppe Belleri

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