Gentile Direttore,
con inesorabile puntualità ogni anno vengono fuori le pagelle dei LEA del Ministero con promossi e bocciati. Anche se, più che altro, verrebbe da pensare ad una classe con un gran numero di rimandati a esami di riparazione, visto comunque che tutti, in qualche ambito, mostrano importanti carenze.
Quello che doveva essere nelle intenzioni dell’art 9 del Decreto legislativo 18 febbraio 2000 , n. 56, un sistema di monitoraggio dell’assistenza sanitaria effettivamente erogata in ogni regione, che operasse come sistema di garanzia del raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio sanitario nazionale, è diventata alla fine una classifica fra Regioni, anche se non si capisce esattamente una classifica in cosa.
Nella costruzione di questo strumento per pagelle emergono infatti una serie di fragilità strutturali.
Il primo è che non esiste alcuna verifica dello strumento stesso. Quando si fa una scala di valutazione occorre andare a verificare se le belle idee che hanno portato alla sua composizione rendano effettivamente conto di quello che si vuole misurare. E questa è una verifica che deve essere anche ripetuta nel tempo, perché le situazioni cambiano. Ora, a sentire gli effettivi destinatari, non dimostra alcuna aderenza a quello che racconta. Quali sono allora le prove che misura effettivamente quello che dice di misurare, cioè il diritto dei cittadini nei confronti dei LEA? Anche perché c’è una bella differenza fra misurare qualche processo e misurare il rispetto dei LEA in una Regione. Se costruisco una macchina in base a delle bellissime idee su qualche sua parte, poi alla fine devo provare in strada se veramente funziona come speravo e per quello che volevo che facesse. Solo dopo la produco in serie, la metto in commercio e la confronto con altre raccontando i suoi prodigi sui giornali.
Non copre tutte le dimensioni dei LEA, e di fatto una serie di questi sono poco e male rappresentati e non rendono in nessuna maniera conto di una qualche efficienza della macchina organizzativa che li dovrebbe garantire. Questo è clamorosamente evidente parlando di servizi quali la salute mentale, la neuropsichiatria infantile, consultori o dipendenze.
E’ una macchina astratta che non considera i destinatari. Misura alcuni processi secondo metriche esclusivamente tecniche ma non considera il parere al riguardo degli operatori che le applicano e soprattutto dei destinatari di questi stessi processi. E’ come se una azienda automobilistica misurasse solo gli aspetti tecnici di alcune parti della macchina che ha costruito, senza tenere conto che deve piacere ai clienti e funzionare adeguatamente per quello che loro si aspettano. Dopo decenni di lavori sul quanto ci ha insegnato il lean thinking nelle organizzazioni si continua a prestare più attenzione alla soddisfazione della azienda che non a quella dei clienti.
Non ha coerenza interna. Ha senso prendere un indicatore in un ambito se mi rende conto dell’insieme dei possibili indicatori in quell’ambito. In questo caso, non si comprende su quale base si ritenga che gli indicatori scelti rendano effettivamente conto complessivamente di un determinato ambito. I tempi di gestione di un processo chirurgico mi rendono conto veramente di come funziona la chirurgia in quell’ospedale o nella Regione? Non solo vengono tralasciate le tante settorializzazioni esistenti in processi operativi che coabitano, ma si rischia perfino di indurle o incrementarle.
Manca la coerenza interna fra ambiti, nonostante crei l’illusione che si renda conto della sanità in generale. Il buon punteggio in un ambito di screening non dice molto sulla prevenzione della salute e ancora meno sul funzionamento di altre aree della prevenzione.
Viene dato identico peso ad aree che riguardano un impatto diverso per pazienti coinvolti, per processi organizzativi e per impegni economici connessi. In particolare questo si trasforma in un rilievo dato all’area ospedaliera, dove alcuni processi per alcuni pazienti hanno alla fine pari rilevanza di talune gestioni in ambito territoriale, nonostante queste coinvolgano molti più pazienti, organizzazioni molto più complesse e con patologie altrettanto mortali o invalidanti.
Quelli che vengono illustrati alla opinione pubblica (cioè i fruitori dei servizi e loro legittimi proprietari) sono dati regionali che non rendono conto della parcellizzazione delle ASL, dove accanto a chi ha sviluppato un buon risultato vi sono altri che non hanno ottenuto un minimo dignitoso.
Non dimostra particolare utilità nella pratica. Ogni anno si ha questa fotografia e poi le cose continuano identiche in attesa della fotografia successiva, o con modesti aggiustamenti che servono più per una pagella migliore che per una effettiva funzionalità dei servizi
Il passaggio da uno strumento di conoscenza ad un sistema di valutazione competitiva, con non pochi risvolti dal punto di vista politico ed economico, induce infatti una distorsione generale, per cui privilegia solo gli item di interesse ai fini del voto in pagella, a scapito di altre aree o paradossalmente a scapito di altri ambiti nella stessa area. E’ un po’ come se a scuola, sapendo che al professore interessano solo le vicende di Alessandro Magno, si studiano solo quelle, ottenendo di certo un buon voto, ma a scapito di una totale ignoranza in tutto il resto.
Alla fine si ha una immagine astratta e distorta, che per giunta induce gli amministratori a coltivare processi astratti e distorti.
E allora, a chi serve e per cosa?
Andrea Angelozzi
Psichiatra
