Gentile Direttore,
chi scrive è da anni incredulo e quasi spaventato dalla incapacità di sistema a riconoscere nella frammentazione e dispersione della assistenza ospedaliera “il salvadanaio” da rompere per far crescere sia la prevenzione che l’assistenza territoriale. Partiamo da qualche dato. Il tasso di ospedalizzazione per acuti, ricoveri ordinari e day hospital (senza applicare alcuna riduzione per i 108 DRG a rischio di inappropriatezza che sono vicini al 20% dei ricoveri), già nel 2019 era inferiore a 130 per 1.000 abitanti, ben al di sotto del 160 previsto dal DM 70, e nel 2023 è stato ancora più basso del 2019.
Sempre nel 2019 i posti letto per acuti utilizzati erano 2,55 per 1.000 abitanti ( a fronte del 3 per 1.000 del DM/70, e cioè il 16% in meno, senza applicare nemmeno in questo caso le riduzioni per i 108 DRG a rischio di inappropriatezza) con le discipline chirurgiche che nel 2019 avevano mediamente un tasso di occupazione tra il 50 e il 60% e le discipline mediche che invece avevano un tasso di occupazione dei posti letto vicino al 90%. Sono dati che evidenziano la mancata programmazione ospedaliera a livello di molte Regioni, mancanza che ha determinato una frammentazione della offerta, bassi volumi di attività in molti ospedali e strutture mantenute aperte con standard ed esiti non adeguati e alti costi di gestione. A questa situazione corrisponde la considerazione che l’incremento del Fondo Sanitario Nazionale (auspicabile, ma verosimilmente impossibile nel breve in considerazione del fatto che già da sola la nostra spesa per interessi intorno al 4% del PIL non lo consente) non sarebbe comunque in grado da solo di risolvere i problemi della sanità italiana.
Il Ministro Schillaci qui su Qs nella interessante e condivisibile intervista rilasciata in occasione della ultima puntata di Future in Health Care afferma che “va aumentata la quota del Fondo sanitario nazionale destinato alla prevenzione. Oggi è il 5%, dobbiamo portarlo al 7-8% proprio perché il contesto epidemiologico è cambiato e occorre far sì che ci siano in futuro meno malati.” Siamo andati speranzosi a leggere il resto della intervista per capire se il Ministro avrebbe detto che quel 3% che manca (che nella realtà è di più perché oggi si spende nel meno del 5% per la prevenzione, peraltro spesso “burocratica” legata alle, e valutata per, le prestazioni erogate) bisogna andarselo a prendere dall’altro macrolivello LEA della assistenza ospedaliera, ma di questa posizione non abbiamo trovato traccia.
Allo stesso modo pochi giorni fa Qs ha pubblicato un’altra interessante intervista a Pierino Di Silverio dell’Anaao nel cui titolo figura l’espressione (che pure condividiamo) “PNRR? Un’operazione immobiliare” e nel cui contenuto viene (logicamente trattandosi di fonte sindacale) sottolineato il mancato investimento sul personale senza alcun riferimento alla possibilità che parte almeno del personale e delle risorse che servono per la operatività del PNRR stiano nella rete ospedaliera e da questa possa essere recuperata.
Questa indifferenza al tema della razionalizzazione della rete ospedaliera è molto diffusa e riguarda non solo la politica, tutta o quasi, spaventata dalla impopolarità del tema e abituata a usare gli ospedali anche come strumento elettorale, ma anche gli ambienti professionali e scientifici. Eppure dal 2015 c’è un Decreto, il Decreto Ministeriale 70, che fornisce in modo certamente migliorabile gli standard e i modelli utilizzabili per la programmazione delle reti ospedaliere regionali. Un Decreto che in teoria avrebbe talmente cogenza da vincolare al suo rispetto sia i programmi di edilizia ospedaliera che la determinazione del fabbisogno di personale utilizzabile per un lieve incremento del tetto di spesa del personale. Prendiamo i programmi di edilizia ospedaliera.
Nel sito del Ministero della Salute si dice a proposito del Nucleo di valutazione e verifica degli investimenti pubblici del ministero della Salute che tra i suoi compiti c’è quello di esprimere un parere obbligatorio sugli interventi di realizzazione di nuovi ospedali e progetti di ristrutturazione ivi compresi quelli realizzati mediante capitali privati (PPP), parere che andrebbe dato verificando che tali progetti siano coerenti con gli atti di programmazione regionali adottati o da adottare per la riorganizzazione di servizi ospedalieri, in attuazione del D.M. 2 aprile 2015, n. 70. Allo stesso modo il metodo di calcolo del fabbisogno di personale ospedaliero nell’ultimo Decreto del gennaio 2023 che lo riporta fa esplicito riferimento al fatto che esso possa essere applicato alle sole Regioni che quel Decreto l’hanno applicato.
Accanto alle posizioni indifferenti rispetto al DM 70 ci sono anche quelle assolutamente contrarie come quelle di Ivan Cavicchi e del Forum dei Clinici. Fu proprio l’onda lunga della posizione critica di questo Forum che chiedeva di discuterne col Ministro a portare a quella “tavolata” istituita nel luglio del 2023 sui Decreti 70 e 77 che deve ancora produrre documenti utili.
A volte abbiamo l’impressione che a difendere il DM 70 siamo rimasti davvero in pochi, tanto da farci venire in mente la possibilità di trasformarlo in DMM 70 (Decreto Moirano Maffei). Eppure noi siamo i primi che oltre a difenderne lo spirito ne proponiamo l’adeguamento visto che 10 anni (in realtà anche di più perché alcune disposizioni del Decreto 70 erano già state date con la Legge 135 / 2012 ) sono una enormità dato che nel frattempo ci sono state/i stata la pandemia, il PNRR, il DM 77 e fenomeni come il perdurante sottofinanziamento del Ssn, la sua perdita di attrattività per i professionisti, la carenza di vocazioni per alcune specialità e il crescente peso dei privati. Questa nuova cornice dovrebbe spingere ad una maggiore spinta razionalizzatrice sia nei confronti delle reti ospedaliere pubbliche che di quelle private e quindi ad una revisione del DM 70 in totale coerenza con i suoi principi.
Purtroppo, come anticipato, il tema della razionalizzazione delle reti ospedaliere non “acchiappa” e mentre dilagano i titoli clickbait sulle strutture del PNRR come scatole vuote e sulle carenze insopportabili di personale, di quel “salvadanaio “ da utilizzare per riempire almeno in parte quelle strutture e coprire quelle carenze sembra non occuparsi convintamente nessuno, anche in ambienti che pure lo dovrebbero mettere al centro delle proprie attenzioni come i sindacati confederali e di categoria, i centri di ricerca universitari che producono Rapporti sullo stato del Ssn, gli esperti che producono documenti su come uscire dalla crisi del Ssn e gli Ordini Professionali. Quanto ai Ministri c’è una totale continuità tra Speranza che bloccò l’adeguamento del Decreto e Schillaci che lo ha messo al centro di quel tavolo di lavoro costruito per non produrre niente. Ormai da anni nell’Annuale Atto di Indirizzo del Ministero della Salute (vedi l’ultimo del 2025) sulla riqualificazione della rete ospedaliera ci si limita a scrivere che sono in corso attività volte a rilevare le criticità emergenti dall’attuazione del DM 70, frase che si ritrova anche nell’Atto di indirizzo 2023. Non una sola parola è spesa sulla verifica degli atti programmatori regionali in tema di applicazione del DM 70.
Nel frattempo, in assenza di una programmazione ospedaliera da parte dei decisori, la programmazione la fanno i cittadini con le loro gambe scegliendo gli ospedali più qualificati e da ultimo la fanno con le loro gambe in ambito lavorativo anche i giovani medici, infermieri ed operatori “costringendo” le direzioni aziendali soprattutto negli ospedali più periferici a basso volume di attività e meno attrattivi ad utilizzare “i gettonisti” per coprire i turni. Infatti, a nostro parere liste di attesa e gettonisti sono un epifenomeno della mancata programmazione della rete ospedaliera.
Saremo noi del DMM 70 a sbagliarci? Onestamente non ci pare, anzi.
Fulvio Moirano
Claudio Maria Maffei
