Gentile Direttore, come ci ha riportato Quotidiano Sanità, il Consiglio dei Ministri, riunito lo scorso 18 febbraio, ha approvato gli schemi di intesa preliminare con le Regioni Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto, per l’attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia, ai sensi dell’articolo 116, terzo comma, della Costituzione.
È difficile prevedere cambiamenti e scenari futuri che tale documento, e più in generale la autonomia differenziata, porterà nella gestione della salute mentale del Veneto, anche se qualche riflessione può essere fatta. L’Intesa, in attesa della determinazione dei Livelli Essenziali di Prestazione, opera la sua azione nell’ambito sanitario per quanto riguarda il coordinamento della finanza pubblica.
Vi è una considerazione di fondo che va tenuta presente. In molte regioni, fra cui sul Veneto, la contrazione delle risorse nell’ambito della salute mentale non è avvenuto solo per colpa di aspetti centralistici nazionali, ma soprattutto in virtù degli aspetti di autonomia regionale già esistenti. Al di là delle dichiarazioni degli Amministratori che vantano come propri i successi ed attribuiscono a Roma eventuali carenze, di fatto la scelta di spendere (come nel Veneto) il 2,4% del Fondo Sanitario invece che il 3%, come nella media nazionale o il 5% come auspicato da tanti documenti, è di fatto una scelta regionale, che si è protratta e radicata negli anni. E lo stesso per quanto riguarda come ripartire la spesa fra i vari ambiti (quello ospedaliero, quello territoriale e quello semi e residenziale), privilegiando spesso scelte contrarie alla psichiatria di comunità e spesso favorevoli ai privati.
Da quel punto di vista l’Intesa preliminare non modifica nulla, anzi rischia di costituisce una ulteriore legittimazione delle scelte attuate.
L’Intesa consente di “individuare tariffe di rimborso e di remunerazione differenti rispetto a quelle nazionali, da porre a carico del proprio bilancio” che poco cambia nel pubblico e molto nel privato.
Consente anche di gestire “in autonomia le risorse trasferite dallo Stato per gli investimenti sul patrimonio edilizio e tecnologico delle aziende del sistema sanitario regionale”, che in precedenza raramente sono state destinate a migliorare le strutture della salute mentale
E la salute mentale non sarà certo privilegiata, come non lo è stata fino ad ora, nel “destinare alle aziende e agli enti del servizio sanitario regionale risorse finanziarie finalizzate all’assunzione di personale sanitario o all’incremento delle prestazioni aggiuntive previste nella legge 18 dicembre 2025, n. 191”, mentre rischia anche di vedersi sottrarre risorse con la possibilità di “allocare su altri ambiti della spesa sanitaria le risorse nazionali vincolate rispetto alle quali eventualmente risultassero economie da efficientamento in relazione alla singola finalità, previa attestazione delle attività svolte dalla Regione circa il raggiungimento dell’obiettivo per cui le risorse sono state assegnate”.
Forse il personale sarà meglio retribuito, ma l’impoverimento delle risorse per la salute mentale era frutto di scelte all’interno della autonomia già esistente, e non sarà certo modificata da un suo ampliamento.
Più complicato il discorso sulla Autonomia Differenziata ed in particolare sul previsto passaggio dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) a quei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP), con i quali l’Art. 117 chiede allo Stato di definire livelli essenziali per tutti i diritti civili e sociali e non solo per la sanità (LEA), e per i quali la Legge 42/2009 (Federalismo Fiscale) introduce il concetto di fabbisogni standard (quanto serve spendere valorizzando l’efficienza e l’efficacia).
Con una determinazione senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, e senza accedere al reperimento di ingenti risorse aggiuntive per il fondo perequativo per Regioni in difficoltà, il rischio è che i LEP siano definiti “al ribasso”, con una fotografia generica ed impoverita dell’esistente, che offre al cittadino solo il minimo indispensabile, al posto di un reale miglioramento dei servizi. E’ vero che la Corte Costituzionale (Sentenza 275/2016), ha stabilito che i diritti fondamentali non possono essere finanziati solo “nei limiti delle risorse disponibili”, ed è “la garanzia dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio, e non l’equilibrio di questo a condizionarne l’erogazione.”. Ma le scelte politiche sulla realtà economico-finanziaria hanno spesso condizionato questi diritti, vanificando vincoli costituzionali.
Alla fine, la Sentenza 192/2024 della Corte Costituzionale, che ha ribadito che i LEP non sono semplici “obiettivi di bilancio”, ma rappresentano il nucleo invalicabile dei diritti, non protegge dal rischio che diventino “diritti di carta”: formalmente definiti ma, o minimalisti, o finanziariamente insostenibili per le regioni più deboli.
Anche l’affermazione, nella stessa Sentenza 192/2024, che per la materia “salute” i LEP possono considerarsi già determinati attraverso i LEA, è solo apparentemente rassicurante. I LEA, come definiti dal DPCM 2017, stabiliscono cosa deve essere garantito, ma non dicono come; parlare di prestazioni in salute mentale senza definire aspetti essenziali quali ad esempio gli standard di personale, tempi di attesa, rapporti operatori/utenti, copertura territoriale minima rischia di essere troppo generico.
Le disparità regionali nell’offerta di salute mentale in Italia sono enormi e ben documentate, e continuano indisturbate nonostante i LEA.
Questa equivalenza fra LEP sanitari e LEA potrebbe anzi impedire che si sviluppino LEP più specifici e più esigibili per la salute mentale, che definiscano finalmente standard specifici, misurabili e giuridicamente vincolanti, specificando non solo le categorie di servizio ma i livelli minimi qualitativi e quantitativi della offerta. Se si garantisce il ricovero, ma senza garantire il numero di posti letto psichiatrici ogni 100.000 abitanti, è una garanzia condizionata; e così se si garantisce la visita, ma senza dire nulla dei tempi di attesa e delle visite successive.
LEP generico/minimalisti sono formalmente compatibili con dotazioni ed operatività di servizi molto diverse, e possono essere formalmente rispettati dalle Regioni erogando un catalogo minimo di prestazioni, dove il fabbisogno standard diventa un tetto verso il basso mascherato da garanzia verso l’alto. Traducendo ancora per la salute mentale: una visita psichiatrica sì, ma senza tempi certi e nessun obbligo di presa in carico continuativa; un posto in SPDC garantito, ma senza standard sul dopo-dimissione; una struttura residenziale sul territorio, ma senza definire il rapporto tra posti disponibili e popolazione a rischio.
E questo rispetto formale minimalista consentirebbe anzi di spostare fondi anche vincolati da quella area ad altre, sottraendo ulteriori risorse.
In salute mentale poi ragionare in termini di prestazioni rischia di essere una ulteriore riduzione della complessità dell’agire. La continuità terapeutica e la presa in carico non si traducono bene in prestazioni discrete e misurabili. Aspetti quali la relazione terapeutica, il lavoro di rete, il follow-up o gli interventi proattivi, il sostegno nei momenti di crisi prima che degenerino, sono difficilmente codificabili come “prestazione esigibile” ma dovrebbero essere il vero lavoro in salute mentale. Aree come la prevenzione e l’intervento precoce, già in sofferenza, rischiano di scomparire quasi completamente in una logica prestazionale. Alla fine, governare il funzionamento con un catalogo di prestazioni rischierebbe di legittimare un sistema che eroga aspetti puntiformi senza prendersi veramente cura, che risponde alla domanda esplicita senza intercettare il bisogno latente, e che misura la propria performance in termini di atti prodotti piuttosto che di esiti per le persone.
Questo processo è già in atto nella logica aziendalistica, e i risultati in termini di qualità della cura sono deludenti.
La salute mentale richiede percorsi terapeutici complessi, continui e multidisciplinari ed il concetto di “prestazione” rischia di ridurre la cura a un elenco di singoli atti facilmente quantificabili, ma la cui sommatoria non è però un intervento integrato; dove prestazioni ambulatoriali isolate sono erroneamente considerate analoghe ad una presa in carico territoriale, senza tuttavia che la conferma che la sua erogazione sia la conferma della sua qualità, e tantomeno di una efficacia che non appartiene all’intervento singolo ma ad un percorso.
Per poter avere senso in psichiatria, i LEP dovrebbero poter mantenere la logica del bisogno e della presa in carico, invece di scivolare verso la logica della prestazione puntiforme; più una logica di standard di processo e di esito, che una lista di attività.
Ma fare questo richiederebbe una specifica volontà politica, ed una lungimiranza di progettazione in salute mentale, di cui non vedo indizi …
La conclusione è purtroppo semplice: dalle intese sulla autonomia regionale e dalla logica dei LEP è difficile immaginare conseguenze positive per i servizi di salute mentale.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
