Gentile direttore,
su queste pagine è stata riportata pochi giorni fa l’analisi indipendente di GIMBE sullo stato di avanzamento del PNRR che, vista la scadenza del 31 dicembre, includeva un focus sulle Centrali Operative Territoriali (Cot), riportando la considerazione che senza infermieri “l’effettiva operatività delle Cot rischia di essere compromessa, rendendole di fatto delle scatole vuote”. Tale affermazione era supportata dai dati sia sulla scarsa disponibilità di infermieri che sulla scarsa attrattività di questa professione. E notoriamente senza infermieri le Cot non sono in grado di funzionare. A queste considerazioni il Ministero della Salute ha replicato immediatamente che “Le Centrali operative territoriali non saranno scatole vuote. L’obiettivo è stato raggiunto garantendo la loro funzionalità a livello logistico, organizzativo e di personale come previsto dal PNRR e come opportunamente e correttamente rendicontato all’Europa.” Il Ministero ha definito le notizie di stampa riprese dall’analisi di GIMBE come “a dir poco fuorvianti”. A ulteriore supporto della propria rassicurazione il Ministero ha fatto un confortante riepilogo dello stato di avanzamento di alcuni pezzi della Mission 6 del PNRR.
A mio parere la tempestiva risposta del Ministero al segnale di allarme di GIMBE suona un po’ stonata perché considera fuorviante una analisi che vuole segnalare un rischio che è in realtà un dato di fatto: le Cot dichiarate attive dalle Regioni sono molto spesso poco più che una scatola vuota. Avendo preliminarmente chiarito che tifiamo tutti per il successo reale del PNRR, sia il Ministero che noi osservatori indipendenti e appassionati di ciò che avviene nel Ssn, cerchiamo di entrare nel merito della questione.
Al Forum Risk Management di Arezzo dello scorso novembre in una serie di slide presentate da Alessio Nardini (Direttore Generale Unità di Missione per l’attuazione del PNRR del Ministero della Salute) e Gianluca Altamura (Direttore dell’Ufficio II Generale Unità di Missione per l’attuazione del PNRR del Ministero della Salute) era già stato comunicato il dato del raggiungimento dell’obiettivo di 480 COT certificate come attivate da un ingegnere indipendente sulla base delle Linee guida per comprovare il raggiungimento del target PNRR M6C1-7 “Centrali operative pienamente funzionanti”, subinvestimento 1.2.2 – Centrali Operative Territoriali. L’elevato grado di formalizzazione della procedura rassicura sul fatto che le 480 COT del monitoraggio ministeriale siano entrate in funzione, molto meno sul fatto che siano pienamente funzionanti nella accezione che interessa più i cittadini e che cioè che esse garantiscano “a regime” le funzionalità previste nelle citate linee guida (cito solo le prime due, quelle fondamentali):
- coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali;
- coordinamento/ottimizzazione degli interventi, attivando soggetti e risorse della rete assistenziale.
Ci fidiamo delle certificazioni degli ingegneri, ma immaginiamo di completarla con una verifica sull’impatto delle COT sulla organizzazione e sui servizi erogati. Immaginiamo allora di verificare quanto il personale delle COT sia realmente aggiuntivo o sia sottratto ad altre attività/funzioni del distretto e quanto la certificata piena funzionalità delle COT stia diminuendo le dimissioni ospedaliere difficili dei pazienti cronici e quanto stia aumentando la capacità di presa in carico domiciliare e/o residenziale. Allora la piena funzionalità certificabile delle COT scenderebbe moltissimo specie nelle Regioni in cui le reti territoriali sono deboli, gli investimenti sul territorio sono solo strutturali e vi è una grave carenza di infermieri (figura chiave di tutta l’evoluzione dei servizi che il PNRR prevede e finanzia). Prendiamo per (mia) comodità il caso della Regione Marche. In un’altra relazione al Forum di Arezzo un rappresentante di quella Regione ha mostrato in una slide il completo raggiungimento dell’obiettivo delle 15 COT attivate di competenza. Vero, come è vero che nelle Marche le 15 COT sono state aperte con il personale infermieristico già disponibile nei distretti (il che in una fase di avvio va anche bene, ma poi?), in una Regione con notevoli carenze di personale infermieristico, una offerta di servizi tutta sbilanciata nella componente ospedaliera, con una bassa offerta di assistenza domiciliare e lunghe liste di attesa per quella residenziale, nuovi atti aziendali che non riconoscono centralità alla professione infermieristica e con il Corso di Laurea per Infermieri che a Pesaro è stato sloggiato da una palazzina dedicata alla formazione per finire in un condominio difficilmente raggiungibile coi mezzi pubblici. E’ evidente che una piena funzionalità delle COT delle Marche ha bisogno di una operazione di sistema che tocchi tutte queste criticità che hanno al centro il riequilibrio tra ospedale e territorio e la valorizzazione della professione infermieristica. Ma la politica sanitaria della Regione Marche va esattamente nella direzione opposta.
Per fortuna non tutte le Regioni sono governate allo stesso modo, ma quel 100% di COT pienamente funzionanti nelle Marche dovrebbe far riflettere perché segnala un problema di sistema che riguarda tutto il Ssn e “la messa a terra” (espressione che non mi piace, ma qui viene bene) delle strutture e dei servizi che il PNRR finanzia: certificarne la operatività, ma non verificarne l’impatto va bene per i rendiconti, ma molto meno bene per i cittadini. Fino a che il Ministero chiuderà gli occhi sullo squilibrio ospedale/territorio senza osare toccare la centralità dominante dell’ospedale (e ne avrebbe gli strumenti) per molte Regioni l’espressione “le scatole vuote del PNRR” ricorrerà sempre più spesso.
Concludo parafrasando un noto aforisma: “in engineers we trust, but others must bring health data”, ovvero vanno bene gli ingegneri, ma qualcun altro ci porti i dati sanitari. E questo vale anche per il monitoraggio del PNRR.
Claudio Maria Maffei
