Gentile Direttore,
le Case di Comunità, finanziate dal PNRR e previste dal DM 77, dovevano rappresentare la svolta della sanità territoriale italiana. Dopo la pandemia e anni di progressivo abbandono del territorio, ci si aspettava un vero cambio di passo: presìdi capaci di seguire i pazienti cronici, sostenere le persone fragili e promuovere un lavoro integrato, di équipe, tra medici, infermieri, specialisti e altri professionisti. Invece, ancora una volta, si è scelto soprattutto di costruire o ristrutturare edifici, riproponendo un modello vecchio, simile al poliambulatorio, con servizi frammentati, dotazioni disomogenee e poca visione di sistema. Una riforma che non ha avuto il coraggio di riformare davvero.
Il nodo centrale è la presenza a ore dei medici di medicina generale nelle Case di Comunità, per un massimo di sei ore alla settimana. Un tempo insufficiente per costruire un’équipe, coordinarsi con gli infermieri di famiglia, seguire i pazienti fragili, partecipare a riunioni cliniche e programmare attività territoriali. Così il medico rischia di diventare un professionista “a turno”, una sorta di guardia medica diurna, anziché un riferimento stabile per la comunità; e, nello stesso tempo, quelle ore vengono sottratte all’assistenza dei propri assistiti, proprio mentre la medicina generale è già in forte sofferenza tra aumento dei massimali, burocrazia crescente e carenza di medici sul territorio. È una scelta assurda, che nasce soprattutto dalla volontà di non toccare la convenzione esistente e produce una condizione paradossale: il medico convenzionato viene trattato, per sei ore alla settimana, come un dipendente — con turni, vincoli e inserimento nell’organizzazione dell’ASL — ma senza averne diritti, tutele e piena dignità contrattuale. Ne deriva una figura ibrida, né libero professionista né dipendente, che scontenta molti medici e non offre ai cittadini reali garanzie di miglioramento.
Per questo la proposta del doppio canale, convenzionamento e dipendenza, inserita nel decreto Schillaci, rappresentava un passaggio politico necessario. Non un tecnicismo, ma il riconoscimento di una realtà: alcune funzioni territoriali richiedono medici stabilmente inseriti nelle Case di Comunità, con orari, responsabilità e lavoro di équipe; altre possono restare negli studi territoriali, per garantire prossimità e continuità. In questa fase emergenziale si potrebbe almeno prevedere un doppio canale volontario: il medico che sceglie la Casa di Comunità dovrebbe lavorarvi a tempo pieno, anche restando in convenzione, ma remunerato a quota oraria per 38 ore, come avviene per gli specialisti ambulatoriali. Chi invece preferisce continuare l’attività sul territorio potrebbe farlo come oggi, in forme aggregate con altri medici. Il punto è evitare l’ibrido delle poche ore settimanali: o si costruiscono équipe stabili nelle Case di Comunità, o si rafforzano gli studi territoriali organizzati. In questo modo, peraltro, non ci sarebbe alcuna alterazione del sistema previdenziale, come temono alcuni.
La dipendenza, in ogni caso, non è un’eresia: può essere uno strumento per far funzionare davvero la rete territoriale. Già la legge istitutiva del SSN, la 833/78, all’articolo 25, lo prevedeva: l’assistenza medico-generica e pediatrica può essere prestata da personale “dipendente o convenzionato” del Servizio sanitario nazionale.
Un secondo nodo è l’infrastruttura digitale. Una medicina territoriale moderna richiede cartelle cliniche condivise, consulti rapidi tra MMG e specialisti, referti immediati, piani di cura integrati, monitoraggio dei cronici e comunicazioni tracciate. In Italia, invece, i sistemi regionali spesso non dialogano tra loro e talvolta, nella stessa regione, esistono piattaforme diverse per lo stesso scopo. Manca una reale continuità informatica tra territorio e ospedale, difficile da costruire finché i MMG continueranno a usare gestionali di propria scelta, diversi tra loro. Il fascicolo sanitario elettronico, ancora in fase di implementazione, da solo non basta: resta ancora troppo spesso un archivio incompleto e di difficile consultazione.
Come può una Casa di Comunità diventare il fulcro dell’assistenza territoriale senza un database condiviso capace di raccontare la storia del paziente? A Valencia e Lisbona, dove ci siamo recate, per esempio, il software unico territorio-ospedale è il cuore del sistema: tutti i professionisti lavorano sulla stessa piattaforma, con informazioni condivise e comunicazioni tracciate. È questo che rende possibile la presa in carico reale, il lavoro di squadra e la responsabilità territoriale: non le mura, non le insegne, non le inaugurazioni.
C’è poi il tema della formazione. Il decreto Schillaci prevedeva la trasformazione del corso di medicina generale in una vera specialità, richiesta avanzata da anni per dare alla medicina generale un riconoscimento analogo a quello degli altri Paesi europei.
Riconoscere alla medicina generale lo status di specialità significa affermare che il lavoro sul territorio ha la stessa dignità, complessità e valore di quello ospedaliero. Anche questo, però, è stato accantonato. Eppure una specialità in medicina di comunità e cure primarie esiste da circa vent’anni in diverse università e potrebbe diventare il nucleo della nuova formazione nelle cure primarie. Insieme a percorsi analoghi per infermieri di famiglia e comunità e psicologi di famiglia, contribuirebbe a creare un vero dipartimento delle cure primarie, attrattivo per i giovani e indispensabile per costruire équipe territoriali stabili.
Non meno importante è il coinvolgimento della popolazione. Troppo spesso i cittadini assistono a chiusure, spostamenti di sedi o cambi di professionisti senza essere informati né coinvolti. Eppure la Casa di Comunità dovrebbe essere proprio il riferimento sociosanitario in cui una comunità trova risposte ai bisogni sociali e di salute di primo livello.
È evidente che il cambiamento di un sistema può impiegare anni per andare a regime, come accadde dopo le grandi riforme degli anni Ottanta in Spagna e Portogallo. Ma serve una visione chiara e la volontà di iniziare davvero, adesso. Le Case di Comunità possono ancora diventare ciò che promettevano: il luogo in cui la medicina generale esce dall’isolamento, lavora con gli altri professionisti e viene riconosciuta come pilastro del SSN. Perché accada, però, bisogna completare la riforma: introdurre il doppio canale su base volontaria senza commistioni, riconoscere la specializzazione, costruire un sistema informatico adeguato e investire nell’educazione e nel coinvolgimento dei cittadini.
Sono già passati quattro anni dal DM/77 e se continueremo con il vecchio sistema mascherato da nuovo, il SSN rischia di sgretolarsi ulteriormente, come ricordano anche i dati pubblicati nell’ultimo rapporto ISTAT. Le Case di Comunità restano un’idea giusta. È la loro messa in opera, per come sta prendendo forma, a essere sbagliata: non perché manchi la visione, ma perché manca la volontà politica di realizzarla fino in fondo.
Ornella Mancin
Mmg Cavarzere ( VE)
Laura Viotto
Mmg Roma
