Gentile Direttore,
nei sistemi sanitari universalistici, le lunghe liste di attesa sono una caratterizzazione strutturale. Nei mercati atipici, quelli nei quali il corrispettivo del bene o del servizio è fisso e non ancorato al valore di mercato del servizio o del bene che si riceve, ad ogni incremento di domanda corrisponde un pari o superiore incremento di offerta. Nei mercati tipici, di contro, la domanda è fortemente influenzata dal prezzo di acquisto. Nei mercati sanitari pubblici, com’è ampiamente noto, una serie di fattori contribuiscono alla costante insufficienza dell’offerta rispetto alla domanda:
• la natura simbolica e statica del corrispettivo di acquisto;
• una diffusa deresponsabilizzazione nei processi di determinazione della domanda e dell’offerta;
• la cultura della medicina predittiva;
• la medicina difensiva.
Nei sistemi Beveridge, l’accesso alle prestazioni sanitarie è pressocché gratuito. La compartecipazione al costo da parte dei cittadini, quando dovuto, è un’integrazione meramente simbolica. Chiaramente, tra il costo di produzione del servizio e la compartecipazione alla vi è un gap considerevole. Esso, quindi, non condiziona la Domanda che, come vedremo, segue altre dinamiche.
I livelli di domanda e di offerta sono i punti focali dei futuri modelli di sostenibilità sanitaria pubblica. Allo stato attuale, i flussi di domanda, che sono incrementali, seguono logiche cliniche, di medicina preventiva, predittiva, difensiva. Da una parte, vi sono i cittadini-utenti che, sempre più, anche alla luce dei passi da gigante compiuti dalla tecnologia sanitaria, distanziano il bisogno di salute reale dall’esigenza, anticipatoria, di controllare la propria condizione. Dall’altra, i medici specialisti che, dinanzi ad una scienza complessa e, in alcuni settori, anche controversa dal punto di vista della letteratura scientifica, hanno l’obbligo di soddisfare tali esigenze, anche quando disancorate da condizioni di acuzie, sintomatologia specifica, cronicità.
La medicina predittiva apre scenari di consumo sanitario infiniti. Essa non deve essere confusa con la prevenzione medica, che ha delle sue specifiche regole, protocolli, fasi e tempi. Con una differenza sostanziale, tipica dei sistemi universalistici pubblici, ovvero che il consumo non è condizionato dal prezzo. Per tale ragione, le curve di domanda sanitarie sono in repentino aumento, al cospetto di sistemi erogatori che, in nessun caso, in quanto statici per natura normativa, economica, burocratica e per la penuria sincrona dei fattori produttivi, sono in grado di compensare il novero delle istanze espresse dai cittadini-utenti.
La medicina difensiva, rispetto alla quale il legislatore sta intervendo, rappresenta uno dei grandi tempi della sanità pubblica. La scienza medica classifica migliaia di ipotesi patologiche, eziologiche, terapeutiche. A ciascun sintomo, possono corrispondere percorsi diagnostici e terapeutici alquanto variegati. Un’errata diagnosi, al pari, può rivelarsi fatale e far saltare la tempestività dell’azione terapeutica. L’errore, però, è uno degli elementi fondanti della medicina e delle scienze in genere. In un tale contesto, dinanzi al rischio di penalizzazione giuridica, economica e professionale, è evidente che ogni medico assuma – in scienza e coscienza – atteggiamenti protettivi e al di sopra di ogni ragionevole dubbio. I costi della medicina induttiva sono enormi, ma inevitabili in un siffatto quadro normativo. E non si tratta solo di oneri economici, ma anche sociali, personali, organizzativi, giuridici.
Le soluzioni devono essere individuate analizzando ed eventualmente modificando, sincronicamente, le questioni evidenziate.
Al di là delle difficoltà organizzative, che pure vi sono nella P.A. italiana, è necessario comprendere che l’incremento di domanda, ove perseguibile, non risolverà la criticità delle liste di attesa.
Perché l’aumento di offerta provocherà incremento di domanda, perché le risorse produttive disponibili saranno carenti, perché la sostenibilità economica del SSN, anche a fronte di maggiori dotazioni del FSN, è messa in discussione dall’impari progressione dei costi.
Azzardo delle ipotesi che pongo all’attenzione dei tanti lettori di QS.
• Istituzione, su base regionale, di Unità di verifica e controllo dell’appropriatezza prescrittiva, cui attribuire funzioni ispettive e di segnalazione agli organi di controllo della spesa pubblica;
• Modifica della normativa vigente in materia di responsabilità penale nel caso di fatto colposo;
• Revisione estensiva del Manuale dei Raggruppamenti omogenei di attesa (RAO);
• Perfezionamento del Modello di classificazione e stratificazione della popolazione (MNCS), quale nuova metodologia di definizione dei fabbisogni erogatori, al fine di assicurare standard omogenei di offerta su scala nazionale;
• Individuazione di meccanismi automatici che correlino, costantemente, i tempi di attesa istituzionali e quelli della Libera professione, al fine di consentirne un sostanziale allineamento temporale, o sforamenti minimi, comunque non superiori ai tempi previsti per le ciascuna delle classi di priorità,
• Ricorso selettivo a misure straordinarie quali le sedute aggiuntive e l’acquisto di prestazioni erogate in ALPI aziendale, quali strumenti esclusivi per l’esecuzione del disposto di cui all’art. 3, commi 10 e 10 bis, del D.L. 73/2024, convertito dalla L. 107/2024;
• Omogeneizzazione, su base nazionale, dei volumi di accreditamento degli erogatori privati accreditati al fine di superare evidenti disparità di offerta territoriale.
In conclusione, qualsiasi tentativo finalizzato alla compensazione della domanda di prestazioni ambulatoriali mediante incrementi di offerta che, senza il varo di opportune azioni sulla domanda, rischierebbe di produrre forti scossoni alla sostenibilità stessa del SSN.
Giovanni Di Giacomantonio
Dirigente Responsabile UOSD Monitoraggio Liste di attesa
ASL Teramo
Già docente di Economia dei pubblici servizi
Università de L’Aquila
