Direttori generali: non basta cambiare chi sceglie, occorre ripensare il mandato

Gentile Direttore,

il disegno di legge N° 179/2023 “Modifiche al decreto legislativo 4 agosto 2016, n.171, in materia di nomina del Direttore Generale delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliere e degli altri Enti del Servizio Sanitario Nazionale, nonché di nomina di direttore amministrativo, sanitario e dei servizi socio-sanitari” presentato al Senato, con l’intento di modificare le procedure di nomina dei Direttori Generali delle aziende sanitarie ha il merito di riportare al centro un tema troppo spesso affrontato in modo episodico: la qualità del vertice aziendale condiziona direttamente la capacità del Servizio sanitario nazionale di produrre salute, garantire accesso equo alle cure e utilizzare in modo appropriato risorse sempre più scarse.

Ma sarebbe un errore ridurre la questione alla sola scelta della persona. Il direttore generale non opera più nel contesto per il quale furono pensate, oltre trent’anni fa, le regole fondamentali dell’aziendalizzazione sanitaria. Il suo ruolo si è trasformato molto più rapidamente delle norme che lo disciplinano.

Oggi il DG è chiamato a garantire insieme equilibrio economico, qualità e sicurezza delle cure, riduzione delle liste di attesa, sviluppo dell’assistenza territoriale, integrazione sociosanitaria, attuazione degli investimenti, innovazione tecnologica e digitale, governo del personale, rapporti con le professioni, gestione delle crisi e dialogo costante con cittadini e amministrazioni locali. Tuttavia, molte delle leve decisive per raggiungere questi risultati non sono nella sua piena disponibilità.

La domanda corretta non è quindi soltanto chi debba nominare il DG. È: quale funzione gli viene attribuita; quali poteri gli vengono effettivamente riconosciuti; quale mandato riceve; con quali risorse è posto nelle condizioni di operare; per quali risultati può essere valutato in modo rigoroso e corretto.

Il direttore generale reale

La disciplina vigente configura il DG come organo monocratico cui è affidata la gestione complessiva dell’azienda sanitaria. La Regione definisce la programmazione, nomina il vertice e verifica il conseguimento degli obiettivi; il direttore generale traduce quegli indirizzi in organizzazione, servizi, investimenti, processi e risultati.

Nella pratica, però, il perimetro dell’autonomia aziendale è molto più ristretto e variabile. Il direttore generale governa un’azienda, ma non sempre governa tutte le condizioni necessarie per farla funzionare.

La programmazione regionale definisce reti, volumi, sedi, funzioni e autorizzazioni. Le politiche del personale condizionano assunzioni, fabbisogni, stabilizzazioni e distribuzione delle competenze. I tetti di spesa, i piani di rientro, le regole tariffarie e gli indirizzi finanziari delimitano le possibilità di investimento e di riorganizzazione. Le centrali di acquisto e le procedure aggregate intervengono sui tempi, sulle tecnologie e sull’approvvigionamento. Le scelte nazionali, regionali e sovra-aziendali incidono sulle infrastrutture digitali, sulle reti cliniche, sull’edilizia sanitaria e sull’attuazione dei programmi di investimento.

A questo si aggiunge una crescente pressione esterna: Comuni, Conferenze dei sindaci, professioni sanitarie, organizzazioni sindacali, associazioni civiche, media locali, terzo settore e cittadini chiedono risposte immediate su problemi che raramente dipendono da un solo attore.

Il DG agisce, dunque, in un sistema di poteri distribuiti. Eppure, la responsabilità pubblica rimane fortemente concentrata su di lui. Se una struttura non apre, se un servizio territoriale tarda, se aumentano le attese, se manca personale o se emergono criticità assistenziali, il direttore generale diventa quasi sempre il primo destinatario della domanda di risposta.

Questa asimmetria — responsabilità piena e poteri parziali — è oggi il vero nodo della governance sanitaria.

La leadership necessaria

Ridurre il ruolo del DG a un profilo burocratico-amministrativo significa non comprendere la natura delle aziende sanitarie contemporanee. Il direttore generale deve certamente conoscere norme, bilanci, contratti, procedure e sistemi di controllo. Ma queste competenze, pur indispensabili, non sono sufficienti.

Le aziende sanitarie sono organizzazioni professionali complesse. Il loro funzionamento dipende dall’interazione fra competenze cliniche, assistenziali, amministrative, tecniche e sociali. Il cambiamento non può essere ordinato dall’alto e semplicemente eseguito: va costruito attraverso consenso professionale, coerenza organizzativa, credibilità delle decisioni e continuità dell’azione.

Il DG deve quindi essere un leader di sistema, capace di tenere insieme almeno sei funzioni.

Funzione	Contenuto richiesto oggi
Governo della salute	Leggere bisogni epidemiologici e sociali, orientare l’offerta, promuovere prevenzione e presa in carico
Leadership clinico-organizzativa	Integrare ospedale, territorio, dipartimenti, distretti, reti e percorsi assistenziali
Governo delle professioni	Valorizzare competenze, rendere attrattive le organizzazioni, affrontare carenze e conflitti, sviluppare formazione e carriere
Gestione strategica	Tradurre gli indirizzi regionali in obiettivi operativi, investimenti, riorganizzazioni e programmi misurabili
Capacità istituzionale	Dialogare con Regione, Comuni, enti locali, università, terzo settore, cittadini e corpi intermedi
Responsabilità pubblica	Comunicare decisioni e vincoli, rendicontare risultati, gestire crisi e tutelare fiducia nel servizio sanitario

In questa prospettiva, il DG deve essere valutato non solo per correttezza amministrativa, ma per capacità di produrre direzione: costruire priorità, governare interdipendenze, mobilitare persone e generare risultati sostenibili.

L’innovazione non coincide con l’aggiunta di nuove strutture o tecnologie. È innanzitutto capacità di trasformare modelli organizzativi e professionali: rendere effettiva la prossimità delle cure, collegare servizi ospedalieri e territoriali, usare i dati per programmare, semplificare l’accesso, investire nelle competenze, superare frammentazioni e duplicazioni, sostenere e motivare la costruzioni di reti.

Un mandato esplicito e verificabile

Se il ruolo è cambiato, deve cambiare il modo di conferirlo. Una procedura di nomina seria dovrebbe iniziare non dai candidati, ma dall’azienda e dal territorio.

Prima dell’avviso di selezione, la Regione dovrebbe approvare e pubblicare un documento di mandato per ciascun incarico di direzione generale. Non una formulazione generica di obiettivi, ma un atto sostanziale e leggibile che definisca il contesto nel quale il futuro DG dovrà operare.

Il documento dovrebbe contenere:

• Il profilo di salute della popolazione e le principali disuguaglianze di accesso e di esito.
• La struttura dell’offerta: ospedali, distretti, servizi territoriali, salute mentale, prevenzione, sociosanitario e rapporti con gli erogatori accreditati.
• Le criticità prioritarie: liste di attesa, personale, mobilità, tempi di accesso, equilibrio dei servizi, sicurezza, fragilità e non autosufficienza.
• La situazione economico-finanziaria e gli investimenti già programmati.
• Le risorse professionali disponibili e il fabbisogno stimato.
• Il ruolo dell’azienda nelle reti cliniche regionali e nei rapporti interaziendali.
• Gli obiettivi di mandato, differenziati per orizzonte temporale.
• Le leve che l’azienda può attivare direttamente e quelle che dipendono da decisioni regionali, nazionali o interistituzionali.
• Gli indicatori di esito, processo, accesso, equità, qualità e sostenibilità.
• I meccanismi di revisione del mandato se mutano risorse, vincoli normativi o condizioni epidemiologiche.

Un mandato di questa natura permetterebbe tre progressi concreti.

• Primo: selezionare il candidato in rapporto a un problema reale e non soltanto a requisiti generali.
• Secondo: rendere esplicite le responsabilità regionali rispetto alle risorse e alle condizioni di attuazione.
• Terzo: valutare il direttore generale sulla base di impegni chiari, conoscibili e aggiornabili.

Come selezionare davvero

La selezione deve essere più rigorosa, non più teatrale. La risposta al rischio di opacità non consiste nell’affidare la scelta a una commissione troppo larga, composta da rappresentanze portatrici di interessi diversi, né nel fingere che la presenza di un’autorità esterna renda automaticamente indipendente ogni decisione.

Una commissione selettiva deve essere piccola come quella attuale, altamente qualificata e integralmente trasparente. La sua autorevolezza dipende da criteri oggettivi di composizione, dalla pubblicità degli atti e dalla competenza effettiva dei componenti, non dalla somma di rappresentanze.

Un modello praticabile di commissione che seleziona, potrebbe prevedere:

• Un albo nazionale pubblico di esperti, formato con avviso aperto e requisiti predeterminati di esperienza in direzione di organizzazioni sanitarie complesse, salute pubblica, economia sanitaria, governo clinico e valutazione delle performance.
• Incompatibilità rigorose, dichiarazione e pubblicazione degli interessi, limiti di durata e obbligo di rotazione, obbligo di astensione nei casi di prossimità professionale, personale o politica con candidati e istituzioni coinvolte.
• Che dispongano di una griglia nazionale di valutazione, adattabile al profilo dell’azienda ma stabile nei criteri generali.
• Con obbligo di pubblicazione dei curricula, dei criteri, dei punteggi, dei verbali essenziali e delle motivazioni con cui vengono individuati i candidati idonei.
• Articolare colloqui strutturati e valutazione di un progetto di attuazione del mandato, non del solo curriculum.
• Verifica documentale delle esperienze dichiarate e, dove possibile, dei risultati concretamente conseguiti nei ruoli precedenti.

Il progetto di attuazione dovrebbe chiedere al candidato di misurarsi con i problemi veri dell’azienda: organizzazione dell’offerta, personale, governo delle attese, integrazione territoriale, sicurezza e qualità, digitalizzazione, sostenibilità, relazioni istituzionali. Non deve diventare un esercizio retorico o un esame su temi generali di economia sanitaria e organizzazione. Deve essere una proposta valutabile, comparabile e verificabile.

La commissione, sulla base di queste evidenze, dovrebbe formare una rosa ristretta e motivata di candidati idonei. La scelta finale della Regione dovrebbe essere vincolata a quella rosa, ma non meccanica: il nominato dovrebbe essere individuato con un provvedimento pubblico, collegato al mandato e motivato rispetto alle caratteristiche dell’azienda.

Questo assetto evita due derive. Da un lato, la scelta fiduciaria priva di garanzie. Dall’altro, la delega integrale della responsabilità istituzionale a una commissione priva di un mandato democratico e di responsabilità sulla programmazione sanitaria.

Partecipazione senza cogestione

Le professioni, gli enti locali, le organizzazioni civiche e le associazioni di tutela hanno un ruolo essenziale nella vita delle aziende sanitarie. La loro esclusione sarebbe miope; la loro trasformazione in componenti ordinari della selezione dei vertici sarebbe però un errore.

La partecipazione produce valore quando contribuisce a definire problemi, priorità e soluzioni. Diventa più fragile quando viene sovrapposta al potere di scelta o alla responsabilità gestionale.

I cittadini e le associazioni possono contribuire a individuare barriere di accesso, criticità dei percorsi, bisogni delle persone fragili, qualità della comunicazione e continuità assistenziale. Le professioni possono offrire informazioni indispensabili su organizzazione del lavoro, fabbisogni, sicurezza e sostenibilità dei cambiamenti. I sindaci possono rappresentare bisogni territoriali e favorire l’integrazione tra politiche sanitarie e sociali.

Questi apporti devono essere raccolti prima e durante il mandato del DG, non tradotti automaticamente in quote di rappresentanza in una commissione selettiva.

Sarebbe utile, per ciascuna azienda, istituire o rafforzare strumenti permanenti di ascolto e confronto: una conferenza annuale di salute aziendale; consultazioni pubbliche sul mandato; tavoli territoriali di monitoraggio dell’accesso e della presa in carico; forme strutturate di ascolto delle organizzazioni professionali; report periodici rivolti ai cittadini sui risultati e sulle criticità.

La partecipazione deve essere informata, basata su dati e capace di incidere sulla qualità delle decisioni. Non deve diventare una sede di veto diffuso o di negoziazione preventiva su ogni scelta manageriale.

Valutare ciò che il DG può governare

La valutazione è il banco di prova di ogni riforma. Oggi spesso convivono due errori: la valutazione rituale, fondata su obiettivi generici e indicatori poco significativi; e la valutazione irrealistica, che attribuisce al DG esiti dipendenti da vincoli o decisioni esterne.

Un sistema di valutazione efficace deve essere costruito insieme al mandato e aggiornato in modo trasparente. Deve misurare non solo il rispetto formale di atti e bilanci, ma la capacità dell’azienda di migliorare la salute, l’accesso, la qualità e l’equità.

La distinzione fondamentale è tra:

• Obiettivi direttamente governabili, sui quali il DG deve rispondere pienamente: organizzazione interna, tempi decisionali, gestione dei processi, trasparenza, controllo di gestione, qualità dei percorsi, sicurezza, sviluppo delle competenze, attuazione degli investimenti disponibili.
• Obiettivi condivisi, che dipendono da una collaborazione interistituzionale: integrazione ospedale-territorio, gestione delle cronicità, presa in carico delle fragilità, reti cliniche, interoperabilità digitale, rapporti con enti locali e sociale.
• Obiettivi condizionati da leve esterne, sui quali il giudizio deve tenere conto delle responsabilità regionali o nazionali: autorizzazioni di personale, finanziamenti, vincoli assunzionali, definizione tariffaria, edilizia sanitaria, disponibilità di tecnologie, procedure centralizzate di acquisto.

Questo non significa attenuare la valutazione. Significa renderla più accurata.

Ambito	Indicatori esemplificativi	Regola di valutazione
Accesso e attese	Tempi per prime visite, diagnostica, interventi, presa in carico	Valutare organizzazione aziendale e capacità produttiva, distinguendo vincoli di personale e committenza
Qualità e sicurezza	Eventi avversi, aderenza a percorsi, esiti, gestione del rischio	Responsabilità diretta della direzione strategica, con coinvolgimento delle professioni
Territorio e cronicità	Copertura della presa in carico, continuità assistenziale, accessi impropri	Responsabilità condivisa con distretti, Comuni, medicina generale e Regione
Personale	Turnover, assenze, tempi di reclutamento, formazione, benessere	Valutare capacità aziendale e vincoli regolatori o di mercato
Sostenibilità	Equilibrio di bilancio, appropriatezza, produttività, utilizzo delle risorse	Valutare efficienza e governo interno, tenendo conto di finanziamento e vincoli regionali
Innovazione	Attuazione di investimenti, digitalizzazione, telemedicina, interoperabilità	Misurare risultati reali e disponibilità di infrastrutture, gare e autorizzazioni

La valutazione deve essere svolta da un organismo, dotato di competenze di programmazione, analisi e lettura dei dati, organizzazione sanitaria ed economia sanitaria appositamente previsto e nominato dalle regioni. L’organismo dovrebbe pubblicare una relazione annuale sintetica, comprensibile anche ai cittadini, e una relazione tecnica completa per la Regione e per il management.

La verifica non dovrebbe essere solo un adempimento potenzialmente sanzionatorio. Dovrebbe essere soprattutto un momento di revisione del mandato: confermare obiettivi, correggere deviazioni, riallineare risorse e priorità, intervenire sui fattori che non dipendono dall’azienda.

La squadra di direzione

Il DG non governa da solo. La qualità dell’azienda dipende in larga misura dalla coesione e dalla complementarità della direzione strategica: direzione sanitaria, amministrativa e, dove prevista, sociosanitaria.

L’esigenza di assicurare requisiti elevati e trasparenti per queste figure è pienamente legittima. Una base nazionale di idoneità può aiutare a garantire standard comuni, mobilità e valorizzazione delle competenze. Tuttavia, non deve trasformarsi in un meccanismo che rende il DG responsabile degli esiti senza consentirgli di costruire una squadra coerente con il mandato.

Il modello più equilibrato dovrebbe prevedere elenchi pubblici di idonei, requisiti nazionali aggiornati, procedure comparative trasparenti e motivazione delle scelte. Ma la decisione finale deve restare al DG, perché una direzione strategica non è un collegio di figure casualmente selezionate: è una squadra chiamata a condividere obiettivi, metodo, responsabilità e tempi di attuazione.

Anche la valutazione dovrebbe prevedere una dimensione collegiale. Se i risultati dipendono dall’intero assetto di direzione, non è ragionevole concentrare ogni responsabilità sul DG né considerare gli altri vertici come semplici collaboratori privi di responsabilità effettiva e di valutazione secondaria sulla base di quella che ha avuto il DG.

La proposta legislativa come occasione, non come soluzione

Il disegno di legge, oggi richiamato anche sui social, intercetta un’esigenza reale di credibilità delle nomine, ma offre una risposta debole perché punta soprattutto a sostituire il decisore, ad ampliare la composizione della commissione e a irrigidire la procedura. Prevede che una commissione nominata dall’Autorità Nazionale Anticorruzione ( ANAC) individui il singolo candidato da proporre alla nomina, includendo al suo interno rappresentanti di professioni, operatori, associazioni di pazienti e il sindaco del Comune sede dell’ente; alla medesima commissione assegna inoltre un ruolo nelle fasi di conferma, revoca e proposta del Direttore Generale.

L’impianto è difficilmente praticabile. La selezione di un manager pubblico complesso non può essere affidata a un organismo che rischia di sovrapporre competenza tecnica, rappresentanza di interessi, interlocuzione territoriale e controllo successivo. L’effetto probabile non sarebbe una maggiore indipendenza, ma una nuova opacità: quella di una decisione formalmente “terza”, ma costruita attraverso criteri di designazione, relazioni e interessi che il modello non definisce con sufficiente precisione.

Il suo carattere demagogico sta qui: promette di sottrarre la nomina alla politica senza affrontare il problema decisivo, cioè rendere trasparente e responsabile il nesso fra programmazione politica, poteri reali del DG e verifica dei risultati.

La politica deve essere sottratta alla lottizzazione e all’interferenza impropria, non espulsa dalla responsabilità di indirizzo. La tecnica deve essere indipendente e competente, non trasformata in una rappresentazione burocratica di neutralità. La partecipazione deve essere effettiva, non ridotta a presenza formale in una commissione.

Per concludere: il Direttore Generale di oggi è un leader pubblico di sistema. Non è un mero esecutore di decisioni altrui, né un amministratore completamente autonomo dalle scelte regionali e territoriali. Opera al confine tra tecnica, istituzioni, professioni e comunità; proprio per questo deve essere scelto, sostenuto e valutato con strumenti adeguati alla complessità della funzione.

La riforma necessaria non consiste nell’aggiungere componenti a una commissione o nel sostituire una discrezionalità dichiarata con un’altra più nascosta. Consiste nel costruire un sistema nel quale:

• il mandato sia definito prima della nomina e sia pubblico;
• la selezione sia tecnica, qualificata, comparativa e trasparente;
• la Regione scelga e motivi, assumendosi la responsabilità degli indirizzi e delle risorse;
• il DG disponga di autonomie coerenti con gli obiettivi assegnati;
• professioni, cittadini e territori partecipino alla definizione e al controllo della qualità dei servizi, senza confondere partecipazione e cogestione;
• la valutazione sia distinta dalla selezione, basata su dati e commisurata alle leve realmente disponibili;
• la direzione strategica sia riconosciuta come una squadra responsabile, non come la semplice somma di incarichi individuali.

Non serve un Direttore Generale “senza politica”. Serve un Direttore Generale libero dalla dipendenza impropria, ma pienamente collocato dentro una catena trasparente di indirizzo, autonomia, risultato e responsabilità. È su questa coerenza che si misura la qualità della governance sanitaria, non sul numero dei soggetti presenti al tavolo della nomina.

Marinella D’Innocenzo

Già Direttore Generale di Aziende Sanitarie

Presidente Associazione “L’AltraSanità”