Gentile Direttore,
per tre anni consecutivi, a partire dalla edizione 2022 e fino alla Edizione 2024, i dati del Programma Nazionale Esiti (PNE) sono stati utilizzati ufficialmente con tanto di annuncio e “chiamata sul palco” dei vincitori per fare una classifica degli ospedali italiani. Io con un automatismo che non sono riuscito a controllare ho criticato in tutte e tre gli anni questa scelta qui su Qs. Quest’anno l’Agenas ha provato ufficialmente a tornare indietro, rimettendo la tradizionale dicitura “PNE non produce classifiche, graduatorie, giudizi”, da sempre nella home del sito del PNE, ma fatta scomparire dalle Edizioni dal 2022 al 2024. Purtroppo però ormai i giornali e gli Uffici Stampa delle Regioni hanno imparato a farsele da soli le classifiche e da giorni i media nazionali e regionali sono pieni di articoli e interventi in cui si riportano due tipologie di argomenti: quanto stanno messi male gli ospedali del Sud e quanto invece è pieno di eccellenze questo o quell’ospedale di questa o quella città e di questa o quella Azienda. Per questi articoli basta poco per inneggiare all’Ospedale, come nel caso di un ospedale delle Marche che non riesce a tenere aperta la medicina d’urgenza per carenza di personale, ma sembrerebbe avere in base al PNE tre reparti che sono tra le “eccellenze nazionali”. Perché nei giornali una buona valutazione del PNE equivale al riconoscimento dello status di “eccellenza”. Negli articoli ci sono poi dichiarazioni entusiastiche di chi (assessore, direttore o giornalista che sia) mai saprebbe spiegare l’origine di quella classifica, che si poggia su uno strumento, treemap, che oltre ad essere molto complesso e poco intuitivo, è molto discutibile se usato per valutare la qualità complessiva di un ospedale e addirittura per fare classifiche generali o di area clinica.
Va subito chiarito che il PNE fornisce un notevole contributo alla programmazione e monitoraggio della assistenza ospedaliera in Italia, seppure con alcuni limiti che ricorderò, ma qui è in discussione il fatto che ne è stato fatto e se ne continua a fare un uso distorto che è sbagliato e pericoloso e che va scoraggiato con energia: la pagella ai singoli ospedali con tanto di classifiche generali e parziali. Per cui vale la pena di capire perché è sbagliato e pericoloso. E l’Agenas che ha creato il “mostro” lo deve far rientrare nella tana.
Ancor prima di discutere perché il PNE non è adatto a fare classifiche e a formulare giudizi, bisogna trovarsi d’accordo su almeno tre punti:
non va bene a priori valutare il singolo ospedale senza tenere conto che ogni ospedale del Ssn andrebbe visto come nodo di una “rete ospedaliera”, come nodo di una serie di “reti cliniche” e come nodo di una “rete territoriale di servizi sanitari e socio-sanitari”. L’idea di valutarlo come struttura isolata a sé stante va bene solo se l’ospedale viene visto come “produttore” che eroga prestazioni. Un “buon” ospedale del Ssn è un ospedale che non solo produce bene, ma è anche integrato bene nelle reti cliniche e territoriali di cui fa parte;
per la valutazione di qualità di un ospedale, noi sappiamo grazie alla lezione di Donabedian (il link è a un documento vecchio, ma autorevole) che essa andrebbe valutata (qua farò delle gran semplificazioni) in base ai dati di carattere strutturale (personale, tecnologie, spazi e impianti), in base al modo in cui le cose vengono fatte (e quindi in base al rispetto di standard tecnico-professionali ad esempio) e in base ai risultati ottenuti (tra cui i cosiddetti “esiti” alla base del PNE);
ogni ospedale in base al suo ruolo si caratterizza per un numero elevatissimo di linee di attività e processi assistenziali che difficilmente consentono una valutazione di sintesi, non solo per la sua valutazione complessiva, ma anche per la sua valutazione per singola area clinica. Si pensi al cardiocircolatorio in cui si va dallo scompenso cardiaco al trapianto di cuore passando per una serie di “linee di attività” che includono l’aritmologia, l’emodinamica e mi fermo qui perchè non è il campo mio e gli sfrondoni sono dietro l’angolo.
Potrei finire qui sottolineando che la classifica degli ospedali così come è stata proposta di fatto dall’Agenas era insensata, al pari di qualunque altra classifica generale o parziale degli ospedali che ho visto girare. Solo che adesso, come dicevo prima, il mostro va fatto rientrare e allora continuiamo a parlare del PNE e del famigerato treemap.
Il PNE riesce a fare luce su un numero limitato di attività/interventi dei singoli ospedali nonostante sia arrivato a calcolare in tutto 189 indicatori relativi all’assistenza ospedaliera (67 di esito/processo, 101 di volume e 21 di ospedalizzazione) cui se ne aggiungono 29 relativi all’assistenza territoriale, quest’ultima valutata indirettamente in termini di ospedalizzazione evitabile (14 indicatori), esiti a lungo termine (11) e accessi impropri in PS (4). Nonostante questa formidabile mole di indicatori ci sono aree di attività poco o per nulla esplorate dal PNE come le attività di oncologia medica, i traumi gravi, la chirurgia oculistica e le chirurgie specialistiche in generale, l’area intensiva, ecc. Poi, per definizione, il PNE non si occupa di adeguatezza strutturale (ad esempio per quello che riguarda il personale) e della qualità di processi fondamentali nella vita di un ospedale come la assistenza infermieristica, la fase riabilitativa, la assistenza agli anziani con polipatologia, la continuità col territorio, il contrasto alla antibioticoresistenza e così via.
Il PNE non si è mai azzardato a dare giudizi sulla qualità complessiva degli ospedali, ma purtroppo ha consentito che lo si facesse usando il treemap che di indicatori ne usa solo 31 di cui 7 per l’area cardiovascolare, 2 per il sistema nervoso, 1 per l’apparato respiratorio, 2 per la chirurgia generale, 7 per la chirurgia oncologica, 5 per la gravidanza e parto, 6 per l’area osteomuscolare e 1 per la nefrologia. Questi indicatori ne comprendono 10 di esito in termini di mortalità, 4 di esito valutato come frequenza di un reintevento o di un nuovo ricovero, 9 di volume, 2 di tempestività, 4 riguardano le modalità di gestione del parto e 2 la corretta modalità di gestione di una procedura chirurgica. Una occhiata all’elenco degli indicatori farebbe subito dire: ma come si fa a valutare la qualità complessiva di un ospedale in base ad una seppur affascinante elaborazione (anche graficamente) come il treemap? A chi può essere venuto in mente e soprattutto perché? Prendiamo l’area clinica del respiratorio: ospedali che hanno (o avevano) la più avanzata attività di pneumologia interventistica d’Italia possono essere classificati di qualità media per la mortalità a trenta giorni per BPCO riacutizzata?
Eppure il PNE, nato contestualmente al Decreto Balduzzi e culturalmente coerente con le indicazioni del DM 70 che ne recepiscono i principi, è stato e continua ad essere uno strumento di governance importante nel ridisegno delle reti ospedaliere con un grosso limite però, che è un limite anche di tutta l’impostazione del Ministero e dell’Agenas. Il livello centrale si impegna indirettamente per ridurre la frammentazione delle casistiche, ma fa finta di niente sulla frammentazione delle reti ospedaliere. Questo è illogico e diventa anche colpevole quando questa frammentazione viene anche autorizzata all’interno dei programmi di edilizia sanitaria, come avvenuto e sta avvenendo nella Regione Marche.
La soluzione all’utilizzo dei dati del PNE a scopo di graduatorie, classifiche e giudizi? Riflettere sulla reale utilità del treemap, a mio parere molto scarsa, e non pubblicarlo lasciando il compito alle Regioni e a chi vuole di costruirselo. Solo così recupererà il suo ruolo di scandaglio delle criticità.
