Gentile Direttore, in Italia è attualmente in corso un ampio dibattito sulla formazione in cure palliative. La Società Italiana di Cure Palliative (Sicp) ha più volte richiamato l’attenzione sulla carenza di professionisti sanitari adeguatamente formati in questo ambito – medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali – a fronte di un settore in continua crescita.
La espansione è strettamente correlata all’invecchiamento progressivo della popolazione e al miglioramento delle terapie, che consentono una maggiore sopravvivenza anche in presenza di patologie croniche inguaribili. Tutti fattori che contribuiscono ad aumentare il numero di persone con bisogni assistenziali complessi, di natura sia fisica sia psicologica, e che richiedono interventi competenti, continuativi e integrati, una evoluzione alla quale prende parte l’incremento simultaneo di adeguato assetto di supporto sociale.
Nel nostro Paese, come in altri contesti occidentali, la questione della formazione specialistica in cure palliative è affidata prevalentemente alle università, chiamate a strutturare percorsi coerenti che intervengano lungo l’intero continuum formativo, dalla pre-laurea al post-laurea.
Nel 2022 è stata istituita la Scuola di specializzazione in Medicina e Cure Palliative, oggi attivata dalla maggior parte delle sedi universitarie italiane. Tuttavia, nelle edizioni sinora bandite dal Ministero dell’Università e della Ricerca, il numero di iscritti si è mantenuto significativamente inferiore alle borse disponibili, con una percentuale nettamente molto più bassa rispetto alla media osservata nelle iscrizioni alle scuole di specializzazione medica.
Questa scarsa attrattività viene generalmente attribuita a una carenza di informazione dello studente di Medicina durante il proprio percorso formativo. Il ragionamento è noto: difficilmente un neolaureato sceglie una disciplina di cui non ha avuto modo di fare esperienza o di cui non ha compreso natura e finalità nel corso degli studi. La spiegazione, tuttavia, non appare del tutto convincente, è una visione riduttiva perché non considera la concorrenza di altri fattori rilevanti.
Innanzitutto, non è corretto affermare che la formazione pre-laurea in cure palliative sia assente. Una raccomandazione ministeriale del 2020 ha definito modalità organizzative, contenuti formativi e profili dei docenti per l’inserimento di insegnamenti obbligatori in questo ambito. La survey promossa dalla Conferenza Nazionale Permanente dei corsi di Medicina e Chirurgia aveva peraltro registrato che insegnamenti obbligatori di cure palliative e di terapia del dolore erano negli obiettivi didattici nella maggior parte delle sedi dei corsi di Medicina e Chirurgia, e molte di queste li avevano attivati.
In secondo luogo, la Scuola di specializzazione in Medicina e Cure Palliative è di recente istituzione e affronta un ambito che, oltre alla sua rilevanza clinico-assistenziale, possiede una forte valenza socio-culturale: la presa in carico della persona affetta da malattia inguaribile e della sua famiglia. Si tratta di una prospettiva che entra in tensione con una cultura ancora fortemente orientata – anche se spesso in modo irrealistico – alla guarigione come esito atteso e dominante dell’atto medico. È plausibile che una disciplina con tali caratteristiche necessiti di un fisiologico periodo di assestamento.
Un ulteriore elemento della Scuola di Medicina e Cure Palliative riguarda la equipollenza con altre scuole di specializzazione che affrontano patologie suscettibili di evoluzione verso l’inguaribilità e la cronicizzazione. In effetti, sono dieci le scuole di specializzazione i cui diplomati possono accedere ai concorsi del Servizio Sanitario Nazionale per ruoli dirigenziali in unità di cure palliative considerate equipollenti alla Scuola di Medicina e Cure Palliative (medicina interna, oncologia medica, radioterapia, neurologia, pneumologia, malattie infettive, pediatria, anestesia e rianimazione, cure primarie). Ma la equipollenza è sostanzialmente unidirezionale nel senso che uno specialista in Medicina e Cure Palliative potrebbe anche essere considerato idoneo a presentare la domanda di assunzione nella Unità di una disciplina equipollente ma non può esercitare in autonomia tutte le attività specifiche di tale disciplina.
Questa asimmetria non è priva di una sua logica e avvia una riflessione più profonda che apre due angoli di visuale. Se è legittimo domandarsi se uno specialista in cure palliative sarebbe in grado di gestire in autonomia un paziente oncologico, pediatrico o neurologico nelle fasi iniziali o attive di malattia, perché uno specialista in oncologia, neurologia o medicina interna dovrebbe essere considerato automaticamente formato anche nella presa in carico del paziente quando le terapie causali non sono più efficaci e il bisogno di cure palliative diventa prevalente? Questa integrazione formativa è strutturalmente presente nella specializzazione in pediatria, ma non lo è nelle altre scuole, nonostante da tempo sia stato proposto a livello ministeriale l’inserimento sistematico di programmi di cure palliative nei relativi curricula.
E ancora, è necessario interrogarsi sulle motivazioni profonde degli studenti di Medicina. Chi intraprende questo percorso formativo aspira prevalentemente a diventare un professionista che cura e, se possibile, guarisce. Al di là di motivazioni personali, spesso di grande valore etico, difficilmente lo studente immagina la propria identità professionale come centrata esclusivamente sull’accompagnamento alla fine della vita, separando la cura della persona dalla cura della malattia. Del resto, le cure palliative non costituiscono un sapere radicalmente distinto, ma rappresentano un insieme di competenze trasversali, comuni a molte discipline cliniche. Come tali, dovrebbero essere integrate in un percorso globale di formazione specialistica, in cui il prendersi cura includa sempre la cura della malattia e diventi esclusivo solo quando quest’ultima non è più possibile, fase nella quale si intensifica – senza mai esserne separata – la dimensione umanistica della Medicina.
Infine, la Scuola italiana non è riconosciuta in Europa, dove peraltro è presente solo in cinque nazioni oltre l’Italia, nelle altre ci sono solo sub-specializzazioni oltre forme di alta formazione.
Ma sino a che punto è giustificato l’allarme suscitato dalla scarsa attrattività della Scuola di Specializzazione in Medicina e Cure Palliative? È questa l’unica forma per creare nel nostro Paese professionisti medici adeguatamente formati nel settore?
Da oltre quindici anni in Italia sono attivati master universitari rivolti a medici, infermieri e psicologi che intendano acquisire competenze specialistiche in cure palliative e terapia del dolore, in ambito adulto e pediatrico. I piani didattici di tali percorsi sono definiti a livello normativo, con l’obiettivo di garantire omogeneità formativa su tutto il territorio nazionale e sono disegnati come sub-specialità. A supporto di questo processo formativo opera una Conferenza Permanente dei Direttori dei Master, incaricata di promuovere la qualità e l’aggiornamento continuo dei contenuti didattici.
I master universitari si rivolgono, pertanto, a professionisti che possiedono già un’esperienza clinica e che, proprio a partire da tale esperienza, maturano la consapevolezza – spesso anche per necessità di ruolo – di dover migliorare le proprie competenze in cure palliative, all’interno di un contesto autenticamente interdisciplinare che rappresenta un tratto costitutivo delle cure palliative. I master non tolgono la identità professionale specialistica dei discenti ma la integrano con conoscenze di alto livello per la gestione dei problemi complessi propri delle cure palliative. Si calcola che i master per medici dell’adulto, dalla loro istituzione, abbiano già diplomato centinaia di professionisti medici con alta qualificazione in cure palliative, e continuino a formarne ancora oggi un numero sempre numeroso.
In conclusione, lo sforzo formativo in cure palliative in Italia non è negligibile, come continuano a ripetere molti detrattori cronici del lavoro della Università. In questo contesto la Scuola di Specializzazione per medici dedicata a questo ambito socio-assistenziale ha una crescita lenta per diverse questioni, anche di tipo culturale. Il pre-laurea non è assente, deve solo sistematizzare una impalcatura che è già costruita con criteri condivisi e, in molte sedi virtuose, già rodata. La solida presenza di master, a sua volta, contribuisce a fornire un consistente numero di medici con alta qualificazione e formazione nel settore, ed un altrettanto alto numero di infermieri.
In questo panorama la Scuola deve sostenere la identità culturale delle cure palliative, i master devono contribuire al rifornimento di medici competenti.
Al di là di una disciplina il grande sforzo prodotto dalla Università italiana in questi anni quindi è stato, e continuerà ad essere, orientato verso la formazione di medici, e di altre figure professionali dedicate, che siano in grado di prendersi cura di ogni malato con bisogni complessi, e della sua famiglia, e così sostenere una area professionale in cui disciplina e competenza coesistono per restituire alla Medicina la sua essenza umanistica. Non sono strade alternative, ma complementari. Se vogliamo una medicina capace di accompagnare davvero le persone lungo tutto il corso della malattia, dobbiamo tenere insieme queste due dimensioni: un sapere che si riconosce come disciplina e un saper fare che si diffonde come competenza. Il discorso sulla affermazione delle cure palliative è evidentemente molto largo e complesso, e la discussione in corso, centrata solo un aspetto del quadro, porta con sé il rischio di proposte correttive parcellari, insufficienti e deboli.
Guido Biasco
Professore Alma Mater Università di Bologna
