I nuovi scenari della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia 

Gentile Direttore,
preceduta dalle regole di sistema del SSR per il biennio 2023-2024 è stata varata la “seconda” Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia, che modifica in modo sostanziale la “prima” PiC del 2017. Tre sono le principali novità introdotte dalla DGR 2755 del 15 luglio 2024:

• l’eliminazione della redazione del patto di cura;
• l’eliminazione del processo di validazione dei PAI da parte delle ATS;
• la possibilità per i medici di aderire in forma singola, ovvero senza l’iscrizione ad una Coop, facendo riferimento alle COT e alla futura piattaforma regionale.

Oltre a queste obiettive semplificazioni ve ne è una quarta, non esplicita ma più rilevante, che attiene alla “filosofia” della PiC; si tratta del venir meno dei presupposti teorici della prima riforma che hanno ispirato informalmente le policy regionali a partire dai CreG del 2011, i DRG della cronicità capostipiti della PiC. Per un quadro evolutivo esaurente bisogna fare un passo indietro di quasi 15 anni, riproponendo il giudizio sulla MG contenuto nelle premesse ai CReG, che esordivano con questa impietosa diagnosi…la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale.

Nel 2016 i CreG venivano archiviati e dall’anno successivo le policy regionali aderivano in modo tacito al paradigma manageriale del quasi mercato, confidando nella concorrenza verticale tra I livello generalista e II livello specialistico per spostare il baricentro organizzativo delle cure dal territorio al nosocomio. La formalizzazione del ruolo chiave dei Gestori e dei Clinical Manager della PiC segnava una cesura nelle relazioni tra assistenza primaria e specialistica e così nel 2018 le strutture di II livello scendevano in campo per incrementarne efficienza ed efficacia delle cure, nella cornice della libera scelta del cittadino, in concorrenza con i medici convenzionati. Tale impostazione era implicitamente riconducibile ai principi del New Public Management (NPM), ovvero alla cosiddetta managed competition.

All’indomani delle prime DGR del 2017 i commenti degli addetti ai lavori prevedevano un impatto positivo della PiC mentre una minoranza evocava la possibilità di una privatizzazione strisciante per l’ingresso dei privati nel quasi mercato territoriale. Ma nessuno degli opinion leader prefigurava le difficoltà di implementazione incontrate di lì a poco dalla riforma, in particolare per il ruolo irrilevante dei Gestori privati nella fase di arruolamento. Alla fine del 2019, alla vigilia della tempesta pandemica, la conta dei pazienti dava il seguente esito: il 95% aderiva alla PiC per iniziativa dei MMG in Coop e il restante 5% con la mediazione dei Gestori, nella stragrande maggioranza pubblici. A fare la differenza era la spinta gentile (nudge) del medico di famiglia che sfruttava l’architettura della scelta favorevole al mantenimento di un familiare status quo rispetto all’incertezza e ai costi logistici di una scelta radicale come il passaggio alle cure di un anonimo Clinical Manager ospedaliero. Evidentemente i cronici ritenevano di essere stati curati adeguatamente dal proprio MMG.

Alla base dei deludenti esiti della “prima” PiC troviamo un’impostazione della governance che antepone la concorrenza verticale all’integrazione collaborativa tra comparti del SSR. Alla prova dei fatti l’antagonismo tra I e II livello non ha mantenuto le promesse per il disinteresse dei Gestori nosocomiali, specie privati accreditati. Non è un caso, in quanto l’ipotesi di delegare la PiC alle logiche competitive manageriali confliggeva con due tendenze sistemiche in atto da tempo: da una parte la mission ospedaliera a farsi carico di interventi in acuto ad alta intensità tecnologica nella dimensione prestazionale (business) e, dall’altra, quella dell’assistenza primaria a prendersi cura sul lungo periodo dei soggetti portatori di rischi asintomatici o polipatologie croniche, nella dimensione spazio-temporale di prossimità e continuità relazionale, biopsicosociale e culturale garantita dalla quota capitaria.

La revisione della PiC del 2024 prende implicitamente atto di questo disallineamento gestionale, enfatizzato dal Covid19 e documentato in chiave di Evidence Based Policy dagli esiti dell’implementazione: non a caso nella DGR 2755 mancano riferimenti al Gestore e al Clinical manager, protagonisti principali della prima PiC in alternativa alla MG. Con il tacito ridimensionamento dei Gestori ospedalieri la seconda PiC archivia la concorrenza verticale, che in modo altrettanto tacito era stata introdotta con la prima riforma.
Dopo 7 anni la confutazione empirica del quasi mercato applicato alla cronicità riporta il baricentro delle cure sul territorio, ovvero nelle sedi naturali in cui si realizzerà l’integrazione dei medici dell’assistenza primaria, singoli o associati in gruppo e AFT, con le COT e con gli altri professionisti operanti nelle Case e negli Ospedali di Comunità.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia