Il caso di Potenza e la cultura della colpa

Gentile direttore,
quanto avvenuto a Potenza è il risultato di una miscela esplosiva composta da cultura della colpa, rapporti tra colleghi deteriorati per incapacità a lavorare insieme, leadership poco attenta alle criticità relazionali ecc. Gli avvisi di sospensione ai medici, partiti ancor prima di avere un quadro preciso dei fatti che solo l'inchiesta della magistratura forse potrà dare, sono in perfetta sintonia con quanto avvenuto, evidenziando una organizzazione sanitaria in cui alcuni principi della gestione del rischio clinico e deontologici non sono adeguatamente considerati.

Questi casi non sono mai casuali ma sono il risultato finale di situazioni talvolta ben conosciute dalle direzioni aziendali ma sui quali nessuno si assume la responsabilità di intervenire. Visto l'esito punitivo rispetto a quanto avvenuto, gli operatori non potranno che continuare a nascondere eventuali errori che, purtroppo nella pratica clinica sono frequenti e a sbagliare sappiamo bene che spesso non sono nemmeno i meno bravi. Tutti dovrebbero ricordarsi quanto stabilisce la raccomandazione del consiglio d'Europa sulla sicurezza del paziente. 

E' importante ricordare il punto 3 della raccomandazione del Consiglio d'Europa del 9 giugno 2009 sulla sicurezza dei pazienti, comprese la prevenzione e il controllo delle infezioni associate all'assistenza sanitaria (2009/C 151/01).

Raccomandazione agli Stati membri:
3. di sostenere l'istituzione o il rafforzamento di sistemi di segnalazione e di apprendimento relativi agli eventi sfavorevoli, privi di carattere punitivo:
a) che forniscano informazioni sulla portata, i tipi e le cause degli errori, degli eventi sfavorevoli e dei quasi incidenti;
b) che incoraggino il personale sanitario a segnalare attivamente gli eventi sfavorevoli, mediante un ambiente aperto, equo e non punitivo. Tale sistema di segnalazione dovrebbe essere differenziato dai sistemi disciplinari degli Stati membri e dalle procedure relative al personale sanitario e, se del caso, le implicazioni giuridiche relative alla responsabilità del personale sanitario andrebbero chiarite;
c) che forniscano, se del caso, ai pazienti, ai loro parenti e ad altri prestatori di assistenza informale l'opportunità di riferire le proprie esperienze.
 
Riccardo Tartaglia