Il paziente multimorbido: Pdta personalizzati, utopia o realtà?

Gentile Direttore,
le principali LG ed il Piano Nazionale delle Cronicità evidenziano che nella gestione del Paziente cronico multimorbido è fondamentale una valutazione non ultraspecialistica, dunque un intervento di figure professionali operanti in maniera coordinata. Molti sono stati i tentativi di integrare MMG, Specialisti, Infermieri, applicando LG attraverso PDTA ma con errato criterio di Appropriatezza in quanto orientati alle singole patologie.

Il MMG potrebbe utilizzare (oltre metodologia, semeiotica e farmacologia) conoscenza diagnostica di I livello in Pazienti naive e in follow up, coinvolgendo Specialisti solo in percorsi di II livello. Ad oggi però la MG è solo parzialmente pronta per questo ruolo. Una soluzione può derivare a isorisorse da PDTA personalizzati e condivisi tra MMG e Internista, come realizzato nel progetto T.O.T (“Territorio Ospedale Territorio”) presentato nel 2018 al Forum Risk Management da un MMG ed una Internista responsabile ospedaliero di un Day Service di Medicina Predittiva e Fisiopatologia Respiratoria.

Tra gli obiettivi: approccio olistico del Paziente, dialogo tra MS/MMG, brevi tempi di percorso, trattamento individuale con riduzione di rischio clinico e spesa sanitaria, assistenza di qualità con percorsi personalizzati, responsabilità verso il trattamento (terapia, stile di vita, autocontrollo) con educazione terapeutica e materiale informativo. Il MMG sceglie il Paziente multimorbido, compila l’anamnesi con quesiti diagnostici, Esame Obiettivo e richiesta di visita specialistica; gli Assistiti entrano nel percorso con slot dedicati, accolti da un’Infermiera. Il Paziente mostra eventuali indagini già eseguite, si valuta stile di vita con questionari validati, si imposta iter diagnostico individuale. Successivamente torna in appuntamento per eseguire esami diagnostici di II livello necessari. Al termine riceve informazioni relative ad esami, terapia e schema alimentare, follow-up e consegna di relazione per il MMG.

Il progetto ha dimostrato efficacia ed efficienza di un Sistema esistente (Internista ospedaliero e MMG) ma ottimizzato nelle procedure, con impegno dei Medici ma gratificazione dei Pazienti e perseguimento di obiettivi di salute secondo criteri di Appropriatezza clinica, economica e prescrittiva, non altrimenti raggiungibili senza una strutturazione definita e scandita da ruoli a staffetta tra le due figure professionali.
 
L’integrazione Ospedale/Territorio è da sempre una mission che la Specialistica Ambulatoriale Convenzionata ha tra gli obiettivi; nell’Accordo Collettivo Nazionale l’istituzione delle Aggregazioni Funzionali Terapeutiche ha modificato la gestione dei processi assistenziali e del Governo Clinico ed in questi obiettivi può inserirsi il Progetto T.O.T: le AFT “assicurano la erogazione a tutti i cittadini dei Livelli Essenziali di Assistenza; partecipano alla realizzazione della continuità di assistenza, compresi i percorsi integrati ospedale-territorio e le dimissioni protette per garantire una effettiva presa in carico dell’utente; sviluppano la medicina d’iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di vita; contribuiscono a diffusione e applicazione delle Buone Pratiche Cliniche sulla base dei principi di EBM, in un’ottica di Clinical Governance; partecipano a diffusione di appropriatezza clinica e organizzativa nell’uso di servizi sanitari; partecipano a promozione di modelli di prevenzione, educazione terapeutica ed alimentare, diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza ed al miglior uso possibile delle risorse, che emerge da applicazione congiunta di efficienza ed efficacia”.

Per il Paziente multimorbido è indispensabile ottenere percorsi di presa in carico e cura che lo accompagnino in gestione e controllo della cronicità: conteggiare le necessità in territorio ed ospedale, prevedere la continuità della presa in carico e cura sotto ogni aspetto (sanitario, socio-assistenziale, sociale), eliminare la frammentarietà degli interventi e non generare abbandono nella fase critica del passaggio da ospedale a domicilio e viceversa. Il problema è dominante negli anziani, che spesso si trovano soli e senza un supporto assistenziale che permetta di accedere a prestazioni sanitarie e di welfare, ma anche nelle famiglie monoparentali ed in situazione di disagio quali difficoltà economiche, immigrati, stranieri.

Prevedere percorsi condivisi tra ospedale e territorio come il T.O.T permetterebbe l’attivazione di una medicina d’iniziativa sul territorio, favorendo contemporaneamente una più appropriata gestione delle prestazioni grazie ad un rapido indirizzamento di Pazienti a giusti percorsi diagnostico-terapeutici.

Carla Bruschelli
MMG ASL Roma 1, Internista

Sandra Frateiacci
Presidente Associazione ALAMA