L’appropriatezza non esiste ma bisogna far finta che esiste per rendere sostenibile il sistema

Gentile Direttore,
l’appropriatezza è un concetto scientifico probabilistico se viene applicato ad una popolazione, ideologico quando viene applicato al singolo paziente. La pertinenza clinica di una prescrizione diagnostica, terapeutica, organizzativa è una decisione statistica che dovrebbe essere stocastica in quanto si occupa di eventi statisticamente prevedibili ma individualmente imprevedibili, casuali. Si può applicare al paziente “medio” della evidenza scientifica ma non al paziente “reale” con la sua individuale propensione al rischio, bisogno di sicurezza, accettazione dell’errore. Per i manichei la definizione di appropriatezza è quella di “una scelta giusta, per il paziente giusto, al momento giusto”. Ogni definizione, quando ideologica, ha il suo fondo di verità, ma dimentica la praticabilità e la sostenibilità.

Per rendere praticabile l’appropriatezza e la sostenibilità occorre governare almeno tre elementi: la propensione al rischio del paziente e del medico, il loro bisogno di sicurezza e la loro tolleranza all’errore. Sono tutti parametri variabili da persona a persona che vengono continuamente aggiornati in base alla elaborazione delle informazioni raccolte dalle diverse fonti disponibili e dalle dinamiche decisionali di gruppo.

D’altra parte, la sostenibilità è immorale per il diritto dell’individuo alla salute ma necessaria per l’interesse della collettività. Se vogliamo essere scientifici, in epidemiologia qualsiasi decisione deve essere presa in base alla sensibilità di un sintomo o di un test, che identifica i soggetti ammalati e la specificità che identifica i soggetti sani. L’appropriatezza dovrebbe essere altamente sensibile per non mancare ai casi di malattia e altamente specifica per evitare errori di diagnosi. La valorizzazione di un sintomo e la scelta tra un test più sensibile o più specifico dipenderà dall’obiettivo specifico del test e dal contesto clinico. Ad esempio, nello screening si preferisce la sensibilità per individuare i casi iniziali, nella diagnosi la specificità per evitare errori di trattamento. L’appropriatezza ha quindi bisogno di accuratezza che indica la proporzione di osservazioni che sono correttamente classificate come veri positivi o veri negativi. L’accuratezza si riferisce al test, l’appropriatezza alla decisione. L’accuratezza è un concetto matematico, scientifico. L’appropriatezza un concetto filosofico, politico che deve fare i conti anche con l’adeguatezza che interessa le aspettative prevalentemente ideologiche del paziente.

Di fatto nella realtà l’appropriatezza non esiste perché bisogna affidarsi alla probabilità epidemiologica e alla casualità individuale. Per salvaguardare la sensibilità di un test bisogna spesso sacrificare la specificità, prendendo in considerazioni ipotesi e accettando l’esecuzione di esami che già a priori hanno un basso grado di utilità, anche se non nullo. In un Servizio Sanitario Nazionale (SSN), però, l’appropriatezza è necessaria e bisogna far finta che esiste per rendere sostenibile il sistema. Per rendere appropriata l’appropriatezza bisogna stabilire quale è la propensione al rischio e il bisogno di sicurezza di paziente, medico, organizzazione, società.

Una bassa propensione al rischio, un elevato bisogno di sicurezza e una scarsa tolleranza dell’errore rendono l’appropriatezza difficile se non impraticabile, soprattutto in un’epoca dove non si ha fiducia in niente ma si crede a tutto. Il medico deve decidere secondo il diritto del malato e l’interesse della collettività dell’art.32 della Costituzione Italiana del 1948, i principi di universalità, uguaglianza, equità del SSN nella legge 833/1978, secondo la scienza e coscienza del Codice Deontologico, secondo le linee guida e le buone pratiche assistenziali della legge 24/2017 sulla responsabilità professionale, secondo la corretta informazione della legge 219/2017 sul consenso informato, secondo compassione e narrazione del codice morale del nucleo sociale di appartenenza, secondo le risorse economiche individuali e collettive e le disposizioni amministrative correnti. Per farlo è costretto ad essere inappropriato, facendo finta di decidere in modo appropriato. Da qui l’ineluttabile assioma che regola la domanda e l’offerta sanitaria: nel mercato l’equilibrio viene raggiunto dal prezzo, nel SSN dall’ appropriatezza, vera o finta che sia.

Franco Cosmi
Medico Cardiologo Perugia