La colonizzazione del territorio e il destino della medicina di famiglia

Gentile Direttore,
il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall’altro. Il sociologo Bertin, intervenendo nel 2015 nel dibattito sulla riforma Balduzzi affermava: “lo sviluppo di un sistema territoriale non può prescindere dalla legittimazione reciproca delle professioni in campo”, al fine di “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”.

Nel 2022 Agenas aveva elaborato un modello architettonico di riferimento per l’edificazione di nuove strutture, da implementare a livello regionale. Da allora tuttavia molte cose sono cambiate, a partire dal ridimensionamento del numero di CdC Hub, ed ora dalla necessità di ospitare nelle stesse i medici del ruolo unico a rapporto orario per la continuità assistenziale diurna (il debito orario dei convenzionati) e soprattutto per l’ingresso sul territorio dei MMG dipendenti, previsto dal DL Schillaci.

Quanti medici potranno esercitare nelle CdC, secondo le indicazioni di massima del Metaprogetto AGENAS? Per rispondere alla domanda, al di là della contrapposizione tra convenzione e dipendenza, bisogna far riferimento dalle caratteristiche strutturali delle CdC, ovvero al numero di locali previsti in relazione ai professionisti dell’AP del territorio.

Su una CdC Hub da 45-55mila residenti – composta da Area delle cure primarie, Area specialistica e Area dell’assistenza di prossimità – gravitano 2 AFT con una quarantina di operatori sanitari dell’AP, tra MMG, MCA, PLS e Infermieri di Comunità, a cui si aggiungeranno i MMG dipendenti. Inoltre bisogna tener conto che buona parte dei MMG/PLS è dotata di una propria organizzazione, composta da infermieri e/o personale di segretaria, indispensabile in particolare nelle medicine di gruppo.

Caratteristiche delle strutture (superficie totale e locali)
· Hub: 800/900 mq con 24 locali
· Spoke: 500/600 mq con 14 locali
Percentuale della superficie occupata dalle tre aree
· Cure specialistiche: Hub 30%; Spoke 17,5%
· Cure primarie: Hub 30%; Spoke 35%
· Assistenza di prossimità: Hub 25%; Spoke 27,5%

Complessivamente negli Hub sono previsti 10-15 locali per garantire l’integrazione sociosanitaria e l’attività ambulatoriale H12/6gg. Si tratta di uno standard di riferimento ideale ma non trasferibile in automatico in ogni territorio dove le forme ibride e intermedie saranno altrettanto diffuse.

Nella mappa del metaprogetto AGENAS i locali degli Hub a disposizione dei professionisti delle cure primarie sono 6 (2 per MMG, 2 per PLS e 2 per gli IfeC): nell’ipotesi di riforma del DL Schillaci questi locali saranno riservati prioritariamente ai futuri MMG dipendenti, per funzioni organizzative e cliniche, e adibiti alla continuità assistenziale diurna e agli interventi di prevenzione da svolgere durante il debito orario. In pratica gli studi a disposizione nelle CdC Hub saranno appena sufficienti per garantire il turn-over dei convenzionati con debito orario e per ospitare i dipendenti.

A differenza degli Hub, nel progetto di CdC Spoke non è specificato il numero di studi destinati ai MMG che tuttavia, stando agli standard infrastrutturali indicati nel documento (metri quadrati, numero di locali e percentuali attribuite alle varie aree), non saranno superiore a quelli degli Hub.

Anche ammettendo che in un locale si alternino 2/3 MMG a ciclo di scelta al giorno, negli Spoke potranno esercitare un esiguo numero dei medici che gravitano sulla CdC; anche perché dovranno condividere i locali con i medici del debito orario e con i colleghi dipendenti, che utilizzeranno prioritariamente gli studi. Per giunta nelle piante degli Hub e degli Spoke non sono previsti spazi per i collaboratori infermieristici e/o segretariali, che sono parte integrante di una efficiente MG. Anche le forme organizzative della Balduzzi – AFT, UCCP o medicine di gruppo integrate – non sono compatibili con la configurazione architettonica standard delle CdC. Queste carenze sono il principale vulnus che rende le attuali articolazioni territoriali dell’assistenza primaria incompatibili e non integrabili nella gestione delle CdC.

Insomma la stragrande maggioranza dei MMG a ciclo di scelta continuerà di fatto a svolgere la propria attività professionale in altre sedi, come medicine di gruppo e studi singoli spari su territorio. In pratica l’attività a ciclo di scelta è esclusa dagli Hub e anche dagli Spoke per due motivi convergenti: spazi fisici inadeguati e una scelta di fondo a favore della fungibilità del rapporto orario, anonimo e burocratizzato. Senza la relazione fiduciaria e personalizzata la MG perde la sua ragione d’essere e le sue radici antropologiche.

Il sociologo Bertin nel 2015 aveva paventato il rischio che la “colonizzazione del territorio con la stessa cultura di governo utilizzata nella gestione dei sistemi ospedalieri” potesse ostacolare l’integrazione della MG nella sanità pubblica. Ebbene, con le CdC e con il DL Schillaci siamo arrivati al dunque.

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia