Gentile Direttore,
da alcuni mesi il dibattito sulla cosiddetta riforma della medicina territoriale sembra essersi progressivamente impantanato. I grilli parlanti si sono zittiti. Proprio qualche giorno fa c’è poi stato quello che è stato denominato “stop politico”.
Norme nazionali, decreti ministeriali, accordi collettivi, regolamenti regionali e documenti aziendali si sovrappongono in una trama sempre più complicata ma, indipendentemente dallo stop, continuano a diffondere, ex cathedra, vere e proprie aporie inflazionate da luoghi comuni. Eppure potrebbe esistere una chiave di lettura diversa. Forse meno ideologica e più aderente alla realtà delle associazioni, delle comunità e dei professionisti.
La vicenda richiama un insegnamento caro agli epistemologi della complessità: non sempre i sistemi sociali vengono trasformati dalle norme. Capita che accordi o leggi arrivino talmente in ritardo che i sistemi si sono già trasformati. Non si può riempire un vaso già pieno… l’acqua deborda.
Secondo il principio della non contraddizione non è corretto agire su una realtà organizzativa che possiede già tutte le caratteristiche che una riforma intende introdurre sostenendo che l’organizzazione va comunque riformata. Da anni molti mmg operano in gruppo o in reti (quando il territorio interno disagiato rende difficile offrire una soluzione strutturale unica). Numerose sono le esperienze di co-operazioni in team multidisciplinari. Questa modalità operativa è ricercata dai professionisti perché non ha ruoli gerarchici, non coincide con la subordinazione, garantisce un aggiornamento concreto continuo, agevola l’assistenza di prossimità e la presa in carico. Nelle aggregazioni territoriali come la Medicina di Gruppo l’accessibilità è garantita H12 e la presenza dei professionisti è continua grazie al sistema delle sostituzioni reciproche. Le tecnologie informatiche sono favorevolmente accettate …
Sembra insomma che la realtà corra più veloce dei decreti. Questi non riescono mai a guidare i cambiamenti anzi, entrano in affanno perché restano vittime del loro ritardo mostrando un preoccupante esaurimento della capacità propositiva escogitando nuove nomenclature seduttive (Casa della Comunità, Ospedale di Comunità, COT, CAU…) pubblicizzate in ogni dove.
20 anni fa i progetti originari delle Case della Salute Grandi, nate ben prima del DM 77, avevano cercato di tradurre questi principi in modelli organizzativi concreti, costruiti dal basso e fortemente radicati nei contesti locali (ogni comunità di 30.000 abitati poteva aspirare ad una propria Casa della Salute Grande, all’Ospedale di Comunità, alla integrazione di personale multiprofessionale e multidisciplinare, ai servizi sociali e al volontariato. Le strutture contemplavano anche una attività di 24h/24h ed un accesso previsto in 15 minuti. Non esistevano le liste d’attesa).
Se questa disamina è corretta, il problema non consiste tanto nell’inventare un nuovo modello organizzativo, quanto piuttosto nel riconoscere, valorizzare, far evolvere e diffondere ciò che da anni esiste già. Il passato non è una pagina bianca. I sistemi complessi accumulano nel tempo conoscenze, relazioni, competenze e forme di adattamento: una cultura che non può essere semplicemente sostituita per via normativa.
Un progetto coerente di cambiamento dovrebbe partire dalle esperienze che hanno dimostrato, sul campo, di funzionare. Tuttavia si ha a che fare anche con il “paradosso dell’eccellenza” sviluppatosi in molte aziende negli ultimi 20 anni. Chi svolge nel tempo il proprio lavoro nel miglior modo possibile diventa invisibile per le alte dirigenze aziendali in quanto queste sono inclini a preferire chi presidia quotidianamente i lunghi e asettici corridoi dei vertici apicali. I prediletti attraggono attenzioni, risorse, riconoscimenti personali ma alla fine non danno soluzioni veramente valide per tutti (“bias della visibilità” ).
Questo approccio istituzionale/govarnamentale un po’ protocollare e un po’ nepotistico alla fine genera, per sua stessa architettura argomentativa/cognitiva, professionisti e cittadini di serie B (quelli che orbiteranno intorno ad una CdC spok ) e professionisti e cittadini di serie A (che potranno usufruire di una CdC Hub).
Numerosi autori hanno affrontato queste tematiche individuando alcuni principi di riferimento che dovrebbero essere presi sempre in considerazione: la continuità, la sussidiarietà, la prossimità, la sperimentazione, il riconoscimento. Come è facile notare non sono dati e statistiche ma valori relazionali.
La narrazione mediatica nei confronti della medicina generale diffusa, anche da addetti ai lavori o ex cathedra, insiste su una ricostruzioni dei fatti estremamente semplificata così che le persone finiscono per credere che quella descrizione coincida con la realtà. In questo modo nascono gli stereotipi e i luoghi comuni (es.: “… il mmg lavora poche ore e deve avere un debito orario…”) .
Le affermazioni banali sono tali perché non considerano ciò che non si vede cioè orari di attività lavorativa che superano di molto il tetto normativo, la domiciliarità, la burocrazia, le certificazioni, lo studio e l’aggiornamento, le riunioni tra gruppi o AFT, il rapporto con il 3° settore, il coordinamento con servizi-specialisti-caregiver, telefonate, mail, wapp … soprattutto il pensiero nei confronti dei sempre più frequenti casi complessi e problematici. Certo è forse più facile credere ad una storia semplice che ad una realtà complessa.
In sintesi non è corretto definire la medicina generale un sistema individualistico che deve essere riformato in una organizzazione collaborativa. È proprio il contrario. Molti mmg da decenni producono spontaneamente forme di co-operazione professionale senza restare ad aspettare una direttiva specifica ma, questi professionisti, sono rimasti invisibili alle rappresentazioni mediatiche e amministrative.
Ivan Cavicchi sosterrebbe che non si può pensare di progettare a tavolino la professione prescindendo dalla professione reale stessa, diversamente la normativa entra senza ombra di dubbio in conflitto con quello che esiste davvero. Se la premessa istituzionale è sbagliata anche la riforma più sofisticata produce effetti indesiderati. Non esiste una sola forma valida di organizzazione territoriale. Sono possibili molte configurazioni e bastano solo alcuni esempi reali diffusi per mettere in crisi anche una intera teoria generale istituzionale. In sistemi complessi come quelli della sanità territoriale, infatti, nessuna struttura amministrativa può realisticamente ritenersi autosufficiente né immaginare di governare l’innovazione esclusivamente attraverso norme, procedure o assetti gerarchici.
Il valore di una amministrazione non è dato dall’alto dirigente o dal cerchio magico dell’amichettismo ma sta nella capacità di facilitare, sostenere normativamente/legalmente e mettere in relazione le energie professionali e civiche già presenti nei territori. L’innovazione più efficace nasce infatti dall’incontro tra professionisti, cittadini e istituzioni che condividono problemi reali e cercano insieme soluzioni praticabili.
Le AFT, le Medicine di Gruppo e gli assistiti di riferimento rappresentano, da questo punto di vista, un interessante laboratorio culturale sulla co-responsabilità alternativa alla gestione piramidale.
Ancora una volta si impone in tutta la sua evidenza e drammaticità la questione della fiducia (soprattutto tra mmg e amministrazioni).
Senza una reale e concreta fiducia reciproca, Distretti e Aziende rischiano di trasformarsi in apparati amministrativi formalmente indispensabili ma sostanzialmente inutili perché incapaci di generare innovazione. La salvezza anche per le alte dirigenze amministrative, prima del baratro (è noto che il privato stia ipotizzando di inserire la medicina generale tra l’offerta di servizi), è quello di diventare catalizzatori di energie, facilitatori di processi e custodi di quella compossibilità che rappresenta la vera ricchezza della sanità di prossimità.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
