Gentile Direttore,
negli ultimi mesi il dibattito sulle competenze delle professioni sanitarie in ambito riabilitativo si è intensificato, coinvolgendo metodiche quali Dry Needling, onde d’urto focali, ossigeno-ozonoterapia infiltrativa, ecografia muscoloscheletrica e altre procedure sempre più frequentemente richiamate nel confronto professionale.
L’Associazione Nazionale Fisiatri – ANF ritiene utile proporre una riflessione che non intende alimentare contrapposizioni tra professioni sanitarie, ma richiamare alcuni principi fondamentali della moderna Medicina Riabilitativa: appropriatezza clinica, sicurezza delle cure, rispetto dei profili professionali e chiarezza delle responsabilità. Il tema, infatti, non è la singola tecnica.
Il tema è il significato dell’atto clinico.
Una procedura non diventa atto clinico perché utilizza un ago o una tecnologia complessa. Diventa atto clinico quando richiede diagnosi, prognosi, indicazione terapeutica e gestione del rischio, perché non siamo più davanti a una semplice abilità tecnica, ma a una responsabilità propria dell’area medica.
Dry Needling, onde d’urto focali, ossigeno-ozonoterapia infiltrativa ed ecografia interventistica non possono essere ridotte a gesti tecnici. Prima dell’esecuzione vi sono passaggi decisivi: diagnosi, diagnosi differenziale, conoscenza della patologia del paziente, valutazione delle indicazioni e delle alternative terapeutiche, esclusione delle controindicazioni, definizione dei parametri di trattamento e gestione del rischio clinico.
Si tratta, in molti casi, di procedure invasive o comunque non prive di potenziali eventi avversi, che richiedono conoscenze anatomiche, fisiopatologiche e cliniche, competenze sulla prevenzione delle complicanze e capacità di riconoscere tempestivamente infezioni, sanguinamenti, lesioni vascolo-nervose, reazioni vasovagali o altre complicanze correlate alla procedura.
Quando una metodica richiede diagnosi medica, indicazione terapeutica, valutazione del rischio, scelta dei parametri di trattamento e gestione delle complicanze, non siamo più nell’ambito di una semplice abilità tecnica, ma in quello di una responsabilità clinica propria dell’area medica.
La sicurezza del paziente non dipende soltanto dalla manualità dell’operatore. Dipende da competenze che derivano da una completa formazione che viene solo dal corso di studi in Medicina e Chirurgia e dalla Specializzazione specifica successiva.
Un punto che non può essere eluso è innanzitutto la correttezza dell’indicazione clinica.
La riabilitazione è un progetto, non un catalogo di prestazioni
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la riabilitazione è un insieme di interventi finalizzati a ottimizzare il funzionamento e ridurre la disabilità della persona nel suo ambiente di vita. Non è, quindi, una successione di prestazioni isolate, ma un processo centrato sulla persona, sui suoi obiettivi e sul suo funzionamento.
Nel modello italiano questo principio trova espressione nel Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, approvato in Conferenza Stato-Regioni il 10 febbraio 2011, che richiama il governo clinico, il percorso riabilitativo integrato e il Progetto Riabilitativo Individuale come strumenti essenziali per definire prognosi, priorità, obiettivi e modalità della presa in carico, ed ha come responsabile il medico specialista in riabilitazione.
La riabilitazione moderna, quindi, non è la semplice disponibilità di tecniche sempre più sofisticate. È la capacità di inserirle, quando appropriate, in un progetto clinico unitario.
La formazione è indispensabile, ma non cambia il profilo professionale
La crescita culturale e scientifica delle professioni sanitarie è un valore per il Servizio Sanitario Nazionale. Va riconosciuta e sostenuta.
Ma valorizzare una professione non significa ridefinirne unilateralmente il perimetro.
La Legge 42/1999 ha superato il concetto di professione sanitaria “ausiliaria”, ma ha anche stabilito che il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai profili professionali, dagli ordinamenti didattici, dalla formazione post-base e dai codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche.
La Legge 251/2000, a sua volta, riconosce agli operatori delle professioni sanitarie della riabilitazione titolarità e autonomia professionale, ma sempre “al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professionali”.
Il D.M. 741/1994, relativo al profilo del fisioterapista, riconosce autonomia professionale nell’ambito proprio della fisioterapia, ma colloca espressamente l’attività “in riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico” e “nell’ambito delle proprie competenze”.
Questo significa una cosa molto semplice: un corso, un master o una certificazione tecnica possono perfezionare una professione, ma non trasformarla in un’altra.
Non si diventa titolari di una responsabilità medica selezionando singole tecniche dal patrimonio della medicina. La formazione specialistica approfondisce le competenze proprie di una professione; non sostituisce il percorso medico, la diagnosi medica, la responsabilità terapeutica e il governo clinico del paziente.
L’evidenza scientifica non abilita automaticamente all’esecuzione
Le evidenze scientifiche sono fondamentali. Consentono di stabilire se una metodica sia efficace, sicura e appropriata.
Ma la letteratura scientifica risponde a una domanda: la tecnica funziona?
L’ordinamento giuridico risponde a un’altra: chi è legittimato a utilizzarla nell’ambito del proprio profilo professionale?
Confondere questi due piani significa attribuire alla scienza una funzione che non possiede. L’efficacia di una procedura non determina automaticamente chi possa eseguirla.
Altrimenti qualsiasi professionista sanitario, dopo un corso, potrebbe rivendicare attività proprie di altre professioni. Il sistema sanitario non funziona così, e non può funzionare così.
Un infermiere altamente formato non acquisisce per questo competenze proprie del medico specialista. Un tecnico sanitario, un podologo o un logopedista, pur sviluppando competenze avanzate nel proprio ambito, non modificano il proprio profilo professionale se tale ampliamento non è espressamente previsto da una norma o da un atto dell’ordinamento che ne ridefinisca le competenze.
Lo stesso principio deve valere anche nei percorsi riabilitativi: ogni professione sanitaria può e deve evolvere nel proprio ambito, senza che l’aggiornamento tecnico si traduca in una sovrapposizione con le responsabilità cliniche proprie della professione medica.
Onde d’urto e ozonoterapia mostrano il nodo reale
Il caso delle onde d’urto è emblematico. Quando si parla di onde d’urto focali non si discute soltanto dell’utilizzo di un’apparecchiatura, ma di una procedura che presuppone effetti biologici sui tessuti, indicazioni cliniche, profondità di azione, scelta della sede anatomica, intensità del trattamento, numero degli impulsi, frequenza delle sedute, controindicazioni, valutazione del rischio e rapporto rischio-beneficio nel singolo paziente.
Non è quindi l’attivazione tecnica dello strumento a qualificare la prestazione, ma la decisione clinica che ne giustifica l’impiego. Lo stesso documento FNOFI sulle onde d’urto richiama anamnesi, valutazione dei rischi, profilo prognostico e collaborazione con il medico quando siano necessari ulteriori approfondimenti clinici. Questo conferma che il tema non può essere ridotto alla mera disponibilità di una tecnologia.
L’ossigeno-ozonoterapia infiltrativa rende il concetto ancora più evidente. In questo caso occorre definire l’indicazione clinica, la via di somministrazione, la concentrazione della miscela, il volume da utilizzare, la sede di inoculo, le condizioni di sicurezza, le controindicazioni e la gestione di eventuali reazioni avverse. Si tratta di elementi che non appartengono alla semplice manualità, ma alla responsabilità diagnostica e terapeutica del medico.
Questi esempi confermano un principio generale: quando una procedura richiede diagnosi, indicazione clinica, valutazione del rischio, scelta dei parametri di trattamento e gestione delle possibili complicanze, non può essere derubricata a semplice abilità manuale.
La sicurezza richiede ruoli chiari
La Legge 24/2017, nota come Gelli-Bianco, afferma che la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute e comprende prevenzione e gestione del rischio connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie.
Ma la sicurezza non si costruisce rendendo indistinti i confini professionali. Si costruisce con percorsi chiari, responsabilità definite e integrazione tra competenze diverse.
Anche sul piano internazionale, il White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe definisce la Medicina Fisica e Riabilitativa come specialità medica responsabile della prevenzione, diagnosi medica, trattamento e gestione riabilitativa delle persone con condizioni disabilitanti e comorbidità. Questo non riduce il ruolo degli altri professionisti sanitari. Lo colloca nel contesto corretto: un team multiprofessionale, guidato da un progetto clinico, con responsabilità chiare.
Multidisciplinarietà non significa sovrapposizione
La moderna riabilitazione è, per sua natura, multiprofessionale. Ogni professionista sanitario rappresenta una risorsa indispensabile.
La crescita culturale, scientifica e professionale dei fisioterapisti costituisce un valore per il Servizio Sanitario Nazionale e per la qualità dell’assistenza riabilitativa.
Ma la crescita delle competenze non coincide con la progressiva sovrapposizione delle responsabilità professionali.
La vera innovazione non consiste nel moltiplicare le rivendicazioni, ma nel mettere ogni professionista nelle condizioni di esprimere al massimo livello le proprie competenze, nel rispetto del proprio ruolo e all’interno di un percorso clinico condiviso.
La formazione specialistica perfeziona una professione. Non la trasforma in un’altra.
La multidisciplinarietà rappresenta il punto di forza della riabilitazione moderna.
La chiarezza delle responsabilità ne rappresenta la garanzia.
ANF – Associazione Nazionale Fisiatri
