Gentile Direttore,
confesso la mia ammirazione per l’impegno e la costanza con cui alcuni psichiatri continuano a portare l’attenzione sui vari problemi della salute mentale, come emerge dai recenti interventi di Ducci e Di Genio e Pellegrini, sulla questione delle Rems.
E questo anche se probabilmente abbiamo visioni diverse sulla Legge 81/2014, che personalmente ritengo solo uno straordinario esperimento di salute pubblica, senza basi scientifiche di partenza e senza alcun dato di risultato dopo 12 anni, a dispetto della Riforma Sanitaria Ter, L. 229/1999, che ammetteva al finanziamento pubblico solo interventi di comprovata efficacia.
Ci sarebbe molto da dire sul tema, ma il problema su cui vorrei qui soffermarmi invece è molto più generale e riguarda le dinamiche ormai drammaticamente ripetitive che riguardano i tanti problemi della organizzazione dei servizi di salute mentale, e su cui nessuno sembra interrogarsi.
Da molti anni, direi sostanzialmente da quando è avvenuta la modifica del Titolo V della Costituzione (2001), assistiamo infatti al riproporsi costante del medesimo copione. È come se la modifica Costituzionale, fondando la autonomia regionale, avesse permesso in sanità una perdita della responsabilità del governo centrale e del relativo potere politico, ma senza un complementare incremento in quella regionale. Più una somma di vuoti, dove il non fare viene regolarmente attribuito alle inadempienze dell’altro, che un concorrere di pensieri ed interventi. La (in)competenza concorrente ha cioè creato una zona grigia in cui nessun livello si sente pienamente responsabile, e questa ambiguità è diventata paradossalmente una risorsa politica che protegge dalle conseguenze della non gestione, e non invece un problema da risolvere.
Alla fine, appunto, un copione ripetitivo con uno schema sempre identico.
Vengono segnalati i vari problemi. Taluni di questi sono più a carattere locale, e riguardano organizzazioni e risorse a livello Regionale, altri a carattere più generale, e riguardano limiti negli attuali assetti a carattere normativo (taluni anche con pronunce di illegittimità da parte della Corte Costituzionale), limiti a carattere organizzativo e soprattutto limiti nella disponibilità di risorse economiche e personale.
Nulla accade se non toccanti dichiarazioni nel corso di eventi drammatici o ricorrenze solenni sull’impegno nel voler risolvere subito problemi definiti centrali.
Se vengo segnalate carenze, comincia il rimpallo fra Regioni e Ministero, in una versione impoverita del verso zen “uno specchio riflette l’altro: nessuna immagine nel mezzo”.
Se vengono proposte soluzioni dagli infaticabili e non rassegnati psichiatri, cadono nel vuoto più vuoto.
Alla fine il Ministero sforna provvedimenti annacquati con bellissime indicazioni concettuali, da filtrare e diluire ulteriormente a livello regionale, a cui nulla segue di concreto e che sembrano voler mostrare una eccellenza quando ormai non ci sono nemmeno gli elementi di base da cui partire.
Sulle questioni delle risorse solo briciole e su quelle del personale solo auspici, come se a decidere dovesse essere sempre qualcun altro.
La vera questione è: cosa è che manca?
A mio parere mancano tre cose: una motivazione reale, una effettiva capacità di intervento e scelte adeguate per le risorse.
Da molto tempo stiamo assistendo ad un mutamento. Passata la stagione delle grandi riforme degli anni ’70, dove nel pensiero politico ancora emergevano tensioni ideali e di progetto, si è passati per una fase dove la logica puramente amministrativa, dedicata alla gestione dell’esistente, fino alla realtà attuale che in gran parte sembra orientata in modo autoreferenziale alla sopravvivenza e preservazione del proprio ruolo: la politica per poter continuare a fare i politici.
L’unico metro di misura è diventato il possibile consenso, sviluppato, grazie ai media, in quanto costruzione, dove la reale percezione dei problemi è modificata dalla narrazione che ne viene data. Non è più necessario fare riforme, basta convincere che provvedimenti a impatto nullo siano documenti determinanti, briciole economiche siano importanti finanziamenti di cui vantarsi in ogni sede, e che i problemi non derivino dalla inerzia attuale ma dal retaggio del passato. Non occorre risolvere i problemi, basta raccontare che lo si sta facendo e che in ogni caso sono stati causati da altri. Così i disastri attuali nella salute mentale non dipendono da quanto non fatto ma da scelte passate contrarie ad un a psicologia popolare che ha solo nostalgia dei manicomi.
A ulteriore sostegno del non agire si ventila il sospetto che sia proprio la salute pubblica ad essere insostenibile e inefficace, lasciando intendere che il privato per gli emendabili e la istituzionalizzazione per gli “inemendabili” siano le uniche soluzioni.
In una condizione di questo tipo, a livello politico, chi dovrebbe darsi da fare e perché? Soprattutto considerando che fare qualcosa finisce sempre scontentare qualcuno, quando le promesse accontentano tutti.
In ogni caso anche qualunque forma di intervento sarebbe impossibile, un ostaggio delle varie frammentate realtà regionali, dove le logiche di potere (diverse da quelle di servizio ai cittadini) sono perfino moltiplicate. Alla fine non diventa nemmeno chiaro quali siano gli interlocutori.
Ed in ogni caso bisognerebbe smettere quel costante ultimo comma che ha sempre accompagnato i provvedimenti della salute mentale “a invarianza della spesa”, che nasconde che la spesa in realtà è variata, ma in meno. E non si tratta di una effettiva carenza generale di risorse: al di là delle solenni dichiarazioni sulle priorità in agenza, la reale scaletta viene svelata dalle scelte effettive, che tengono sempre e solo conto dei sondaggi sugli umori della popolazione, senza che questa sia una scelta di democrazia, nel momento in cui è resa disponibile solo una parte delle informazioni necessarie. Quando vengono ridotte le accise sui carburanti tagliando 86 milioni al ministero della salute e quando si trovano subito fondi per le spese militari ma non quelli per la salute mentale, si sta solo descrivendo quale è la agenda reale e le sue priorità.
Infine un ultimo problema. Non c’è solo il “nessuno sembra interrogarsi”, ma anche la continua l’autoreferenzialità di una psichiatria che a volte preferisce il dibattito interno alla pressione politica esterna.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
