Liste di attesa, l’ingovernabile domanda

Gentile Direttore,
in ogni dibattito, in ogni analisi, in ogni pubblicazione si afferma che una significativa quota di domanda di prestazioni ambulatoriali è inappropriata. Semplificando per i lettori, una domanda inappropriata è inconferente con la sintomatologia del paziente e con le risultanti dell’esame obiettivo. La prescrizione inappropriata o discordante è un gigantesco ostacolo per la tenuta del SSN. Qual è la sua genesi? La medicina difensiva, la compliance funzionale e, in casi residui, la complessità del dubbio che, in sanità, non è mai fuori luogo. Quanto costa l’inappropriatezza prescrittiva, ogni anno, alle tasche dei contribuenti? Allo stato attuale, non si è grado, con precisione, di definirne l’impatto economico. Certamente, l’unità di misura è ragionevolmente correlabile ad alcuni miliardi di euro, per le sole prestazioni ambulatoriali.

Il governo delle liste di attesa, senza un reale governo della domanda, produce quella che noi definiremo “sovrapproduzione”. Tutte le aziende erogatrici, non disponendo di reali e cogenti strumenti necessari al governo della domanda, dovranno destinare le risorse disponibili per inseguire la domanda. Nei contesti universalistici, la domanda di prestazioni ambulatoriali è destinata a crescere progressivamente, per ragioni culturali, per l’incidenza dei nuovi sistemi di informazione e documentazione, per l’affermazione della cd. “medicina predittiva”, prospettiva ambiziosa sul fronte scientifico e condizione di superamento della cd. medicina preventiva.

Un esempio paradigmatico può fare al nostro caso. Per la medicina preventiva (screening del colon), l’esame del sangue occulto è il primo grado di approfondimento. Nelle abitudini della proiezione predittiva, tale step viene saltato attraverso una batteria di esami strumentali e di diagnostica per immagini. Sempre più accade ciò. Alle timide adesioni alle campagne di screening corrispondono incrementali livelli ambulatoriali correlati. E’ giunto il momento, quindi, di revisionare o di ripensare i modelli di valutazione dell’appropriatezza prescrittiva. Un particolare ha sempre incuriosito gli analisti della sanità pubblica. Quando una prescrizione viene formalmente definita discordante o inappropriata, non si comprende la ragione per la quale essa debba essere egualmente eseguita. Questioni di natura giuridica, ampiamente comprensibili e condivisibili, in assenza di un chiaro quadro normativo, regolamentare e metodologico.

Occorre, per tale ragione, mettere in condizione gli erogatori di respingere una prescrizione inconferente, quindi inutile ai fini diagnostici o del percorso di cura, attraverso una complessa azione di revisione o formulazione di uno strumento guida che abbia i caratteri dell’esaustività, della completezza, della cogenza normativa, della semplice attuazione, della compatibilità digitale, limitando al minimo i campi neutri e discrezionali, tipo la famosa voce “altro”, universo infinito ed indefinibile. Insomma, una nuova architettura del Manuale RAO, al fine di rendere tale strumento non solo una serie di indicazioni cliniche correlate a specifiche prestazioni ambulatoriali, ma una metodologia assistita di valutazione standardizzata, utilizzabile già in fase di prenotazione, delle inappropriatezze prescrittive.

In termini statistici, disparate analisi documentano quanto sia incidente l’inappropriatezza prescrittiva. Non azzerderemo aliquote percentuali. Troppo complesso o troppo semplice. Di certo, ogni medico conosce bene la portata di tale fenomeno. Un meccanismo che pesa come un macigno sulle lunghe liste di attesa e che produce una dilatazione dell’offerta, peraltro insufficiente a compensare la domanda, che sarà sempre più insostenibile nel lungo periodo.

Gianni Di Giacomantonio
Docente a contratto SECS/01 Università di Teramo
Dirigente ASL Teramo