Gentile Direttore,
Approfitto dello spazio della sua rubrica per rispondere con alcune puntualizzazioni, che ritengo doverose, al Dott. Maldini. In primis, la letteratura internazionale, che riconosce come un problema dilagante e trasversale il burn out, trattato in pubblicazioni delle più diverse aree tematiche, dalla chirurgia ortopedica all’urgenza, lo identifica come una problematica a genesi multifattoriale, su cui incidono molti aspetti, anche, ovviamente, del vissuto personale del medico o del sanitario in generale.
Ritengo pertanto non appropriato ridurre il tutto ad un semplice discorso di ore di lavoro settimanale. Si può sicuramente ragionare su quali e quanti degli altri aspetti che concorrono al burn out si possa lavorare in futuro, incluso, certamente, il riconoscimento economico dell’alta professionalità, ma di certo il contenimento degli orari di lavoro settimanale, in grado di offrire un bilanciamento positivo tra la vita professionale e quella familiare non può che giovare, a mio parere, in questo senso.
Per quanto riguarda la sovrapponibilità dei risultati di outcome tra i pazienti trattati da medici più o meno stanchi, mi permetto segnalarle una metanalisi del 2014 pubblicata sul Britsh Medical Journal (BMJ. 2014 Jan 21;348:f7393. Off-hour presentation and outcomes in patients with acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis. Sorita A et al.) che, analizzando 36 studi di buona (traduco liberamente il “fair” inglese) qualità per un totale di 1.892.424 pazienti con IMA trattati, evidenzia una differenza statisticamente significativa nella mortalità di quanti trattati da colleghi “in straordinario”, impiegati oltre l’orario previsto.
La stessa metanalisi evidenzia che nel sottogruppo di 70.534 pazienti trattati con angioplastica, quanti accedevano alle cure durante le “off hours” andavano incontro ad un inizio ridatardato (14.8% in più rispetto ai controlli) della procedura. Ho scelto questo studio perché recente, metodologicamente corretto e costruito con numeri di una certa rilevanza, ma, personalmente, ritengo che vi siano altrettanto valide opzioni, che penso il lettore potrà valutare con una rapida ricerca. Aggiungo poi che, ancora una volta, ridurre ad una sola variabile, in questo caso l’outcome, l’analisi dell’impatto di un intervento di così ampia portata non può che generare confusione.
La letteratura, infatti, ci mostra come operatori riposati siano meno inclini a commettere errori, al contrario le ultime due ore del turno da 12 ore sono costellate di situazioni potenzialmente pericolose per il paziente o per l’operatore stesso, aspetto, quest’ultimo, da non dimenticare assolutamente. (Cito da Scheduling and shift work characteristics associated with risk for occupational injury in newly licensed registered nurses: An observational study. Int J Nurs Stud. 2015 Nov;52(11):1686-9 “Ore in straordinario e turni notturni hanno mostrato una forte associazione con un aumentato rischio di infortuni professionali nelle infermiere neoassunte”).
Anche in questo caso un’agevole ricerca potrà produrre, per ciascun lettore, riferimenti recenti e solidi. Gli errori, fortunatamente, non si traducono sempre in un esito, il già citato outcome, per il paziente; gli errori possono essere intercettati per tempo, rimanendo comunque tali, con relativi aggravi psicologici ed emotivi, oppure essere corretti, una volta accaduti, limitandone o azzerandone l’effetto, ma concorrendo ad aumentare tempi e costi dei processi assistenziali.
Sono, peraltro, molto spesso gli errori, anche senza esiti, ad alimentare il già galoppante contenzioso medico e penso, vista la realtà in cui ha la fortuna di lavorare, di non dire nulla di nuovo, visto che anche in questo l’America ci ha preceduto di un buon decennio. Veniamo, infine, all’ultimo punto, quello su cui, forse, mi trova più in disaccordo.
Il sillogismo più ore di lavoro maggiore bravura del medico è a mio parere pericoloso, perché in qualche modo legittima la cattiva formazione all’italiana che vede il medico in formazione come una carta da parati, manovalanza a basso costo cui far svolgere una serie amplissima di compiti, anche lo chauffeur (anche di questi casi esiste letteratura…), ma solo in rari ed illuminati casi a cui insegnare come fare il proprio mestiere.
Prima di preoccuparci che 48 ore di lavoro alla settimana possano non essere sufficienti a far acquisire le skills necessarie ad un giovane chirurgo, specializzando o già neo specialista, guardiamo a quei programmi formativi ministeriali sistematicamente disattesi, a quei log book lasciati nei cassetti o compilati come semplici pro-forma, guardiamo al sistema universitario come ad un attore che, necessariamente, deve prendere coscienza degli errori (orrori?) del passato.
La chirurgia, in primis, ma anche le altre discipline, “si rubano con gli occhi”, come diceva mio padre, educandomi alla pazienza che il quarto (o quinto) operatore deve sempre avere, unita a quello spirito “imprenditoriale” del sapersi mettere in luce al momento giusto, senza farsi, al tempo stesso, "troppi nemici," ma un intervento fatto da secondo operatore, quando non da primo, affiancato da un tutor esigente ma paziente, disponibile ma deciso, vale più di 10 trapianti di fegato fatti tirando una valva alla 25esima ora di veglia.
Passiamo tutti dalla gavetta, in chirurgia, in pronto soccorso, in una terapia intensiva, ma non è solo il conto delle ore a farci medici più o meno affidabili o competenti, sono le nostre predisposizioni, capacità personali, curiosità, voglia di crescita e competizione ed approfondimento catalizzate dalla qualità del percorso che abbiamo intrapreso a concorrere, inevitabilmente, al prodotto finale.
Le esperienze che ho fatto all’estero, Francia e Belgio, mi hanno mostrato in maniera spesso dolorosa la distanza tra le modalità di training di uno specialista, qualsiasi specialista, in questi paesi rispetto al nostro. Preoccupiamoci dunque, non di riformare, ma di far applicare quanto già esistente riguardo alla formazione medica in Italia, a livello pre e post laurea, prima di impegnarci nel calcolo di quante ore siano necessarie per fare un buon medico.
Un sincero “Mandi” dal Friuli, mentre un tutt’altro che tipico sole accompagna la lettura su Hawaiinews.com dell’articolo “Perché i medici soffrono comunque del buon out? Otto fattori che contribuiscono a stress, depressione e disillusione”…
Almeno non siamo soli!
Alessandro Conte
Direttivo nazionale Anaao Giovani
