Non solo la carenza di personale, il turnover (invisibile) indebolisce la salute mentale

Gentile Direttore,
la doverosa attenzione al problema delle scarse risorse di personale nella Salute Mentale, mette in ombra un aspetto disfunzionale altrettanto grave: quello dell’elevato turnover del poco personale che c’è nei Servizi.

E mentre vi sono studi e dati sulla carenza di risorse nei Dipartimenti di Salute Mentale, nessuna reale indagine è stata compiuta sulla entità di questo turnover, ben evidente per chi ha contatto con i servizi, come utente o come operatore.

Eppure è un problema importante, non solo per le conseguenze sui pazienti, anche perché il costante turnover elevato del personale è considerato in letteratura uno degli indicatori “sentinella” più robusti della scarsa qualità organizzativa, non essendo mai un evento “neutro”, ma l’esito evidente finale di vari elementi disfunzionali concomitanti, spesso non altrettanti evidenti.

Fra i fattori in gioco conta sicuramente la scarsità di risorse, e quella di alcune figure in particolare.

E non mi riferisco solo al frequente riscorso a personale precario, con contratti temporanei o ancor peggio “a gettone”.

Lo squilibrio fra la crescente domanda, per quantità e complessità, e la povertà delle risorse disponibili, pone il singolo operatore nella spiacevole posizione di dover ad un certo punto scegliere fra il quotidiano peso, in ambito pubblico, di carichi molto onerosi, per intensità e responsabilità anche giuridica, ed una diversa realtà nel privato, non solo meno gravosa, ma anche pagata meglio. E se questo in teoria riguarda molte figure professionali, assume un aspetto speciale per quelle di cui vi è scarsa offerta (come per gli gli psichiatri) che possono quindi muoversi agevolmente non solo fra pubblico e privato, ma anche fra i vari servizi pubblici, fino a trovare quello con le condizioni generali per risorse e logistica più favorevole.

Ma un aspetto altrettanto essenziale è quello della organizzazione del lavoro. Fare lo psichiatra non pone solo tutta una serie di rischi per la responsabilità penale e civile, aggiungendo al mondo della clinica quello della libertà personale e della pericolosità sociale. Li pone anche dal punto di vista fisico (con il problema delle aggressioni) e soprattutto dal punto di vista emotivo. In questo ambito il lavoro clinico stesso è un fattore di rischio, con un incontro con la sofferenza psichica grave, che, se non si rifugia nel cinismo, conduce a possibili burnout e logoranti contagi emotivi, che sono strutturali e non semplici occasioni.

Le protezioni al riguardo devono essere fornire dalla organizzazione, e si muovono su più ambiti.

È importante l’ambito del contenimento emotivo dove l’équipe stessa funge da “contenitore” e luogo di elaborazione. Quando l’organizzazione non sostiene adeguatamente questa funzione, con supervisioni carenti, mancanza di spazi di elaborazione, gerarchie rigide, il contenitore si sfalda, e il turnover è spesso il sintomo di questo cedimento.

Un’altra protezione è data dalla chiarezza operativa all’interno della attuale babele degli interventi, delle ideologie e degli stili di lavoro. Il che non vuol dire che ci si appoggi in maniera rigida su una scelta arbitraria alla ricerca di una sicurezza fittizia, ma che vi sia un costante approfondimento scientifico e culturale ed uno spazio formativo, che facciano sentire che si stanno mettendo in atto i migliori interventi conosciuti e disponibili, aperti ad una costante verifica sui loro risultati.

E cosa dire della possibilità di esprimere realmente con il paziente uno spazio di cura e non una catena di montaggio della prescrizione farmacologica o di poter trovare riconoscimenti del proprio impegno e competenza, o di poter esprimere una reale partecipazione alle scelte di un servizio?

Sono elementi di tipo organizzativo, in cui è indiscutibile il ruolo di una leadership clinica e gestionale di qualità. Alti turnover si correlano fortemente a stili gestionali autoritari o assenti, mancanza di feedback, scarsa trasparenza decisionale.

I modelli classici (Maslach sul burnout, il Job Demand-Control di Karasek, l’Effort-Reward Imbalance di Siegrist) convergono su un punto: quando la domanda emotiva/lavorativa supera cronicamente le risorse percepite (controllo, riconoscimento, supporto), il turnover diventa la via di fuga finale dopo che altre forme di disagio (assenteismo, presentismo, calo di produttività, cinismo) sono già state agite. Alla fine, la fuga, ed il conseguente turnover rappresentano l’esito naturale di questi aspetti di carenza nelle risorse, nella organizzazione e nella direzione.

Inutile ricordare i costi di questo turnover per il servizio, minando in un costante loop la possibilità di costruire realmente una organizzazione che sappia crescere come equipe e competenze, senza passare il tempo a formare personale che andrà altrove, e senza ritrovarsi costantemente a ricominciare.

Ci sono poi i costi per il paziente. Un’équipe che cambia di continuo comunica al paziente (specialmente quelli con patologie gravi dove la costanza dell’oggetto è già fragile) un’ulteriore esperienza di abbandono e discontinuità, che aggiunge alla patologia di base una pesante componente iatrogena.

E ci sono i costi per una cultura psichiatrica che continua a sfaldarsi, fatta ormai non solo di frammenti, ma anche di un continuo loro mutare …

Andrea Angelozzi
Psichiatra