Gentile Direttore,
l’infermiere di famiglia è legge, attraverso il “dl rilancio”. Un esercito di 9.600 infermieri che verranno assunti a tempo indeterminato. Ma assunti da chi? Con che modello contrattuale? Perché il termine “di famiglia” richiama quello del fratello maggiore, cioè il Medico, quello sì veramente di famiglia in quanto scelto, ma che ha un modello contrattuale ben definito e libero (ancora) dalle maglie della dipendenza e dalle logiche contrattuali aziendali.
Il modello contrattuale per gli infermieri di famiglia condizionerebbe anche la tipologia di remunerazione del lavoratore e conseguentemente anche il suo atteggiamento all’ interno del team.
I sistemi di remunerazione sono in particolare di tre tipi: quota capitaria, fee for service e pay 4 performance.
1) Le remunerazioni a quota capitaria sono indipendenti dai volumi di attività svolta e disincentivano l’inappropriatezza. Il rischio di adottare questi sistemi è quindi quello di una “scarsa attenzione alla qualità” mentre gli aspetti positivi sono l’incentivo a minimizzare i costi del trattamento.
2) Il Fee-for-service o tariffa a prestazione, ha per oggetto la singola prestazione sanitaria erogata o “gruppi” di servizi. Non incentiva la minimizzazione dei costi della prestazione ed il rischio è quindi di effettuare prestazioni inappropriate per incrementare i volumi.
3) Nel pay-for-performance l’oggetto è l’ “esito” della singola prestazione o se vogliamo meglio dire l’ “outcome” di salute su una determinata presa in carico o obiettivo con l’individuazione e negoziazione di indicatori al fine di incentivare la qualità della prestazione.
Come possiamo immaginarci un’integrazione di due soggetti nominalmente “ di famiglia” ma che hanno leve motivazionali different a causa della diversità della tipologia di rapporto di lavoro e del sistema di remunerazione adottato?
Un esempio di “conflitto di interessi” , lo vorrei riportare dalla recente esperienza in USCA dove i medici all’ interno dell’unità lavorano con gli infermieri, dipendenti da una cooperativa esterna convenzionata. Avevamo lo stesso sistema di remunerazione, a quota oraria, con le stesse leve e limiti “motivazionali” di un sistema che non valorizza alti o bassi volumi di lavoro nelle stesse ore lavorate, disincentivando la pro-attività, mitigato dal fatto che il nostro piano di lavoro è sotto organizzazione e pianificazione di un soggetto esterno (il coordinatore USCA).
Da qualche giorno gli infermieri stanno ricevendo un bonus extra per ogni "uscita domiciliare, di positivi o sospetti" ovvero introducendo il “fee for service”. Questa semplice variazione ad uno solo dei soggetti nel team, in assenza della figura di un coordinatore esterno, avrebbe cambiato il rapporto relazionale nel giro di poco tempo creando "conflitti", laddove qualcuno era incentivato ad uscire mentre altri no.
Se entrambi avessimo avuto lo stesso “bonus” (fee for service) avremmo probabilmente sperimentato una “induzione della domanda” con un rischio più alto di inappropriatezza di interventi e aumento della spesa.
Se estendiamo adesso il concetto del differente sistema di remunerazione e contrattuale dell’infermiere e del medico di famiglia come possiamo immaginarci che questo team possa lavorare in sinergia perseguendo gli stessi obiettivi?
Un sistema di remunerazione a performance per il team, tipico ad esempio del contratto dei MMG convenzionati inglesi e già introdotto nell’ACN 2018 ma non ancora sperimentato, su quegli obiettivi dichiarati di “Priorità di Politica Sanitaria Nazionale”, aiuterebbe a tenere dritta la rotta verso quella che è la migliore assistenza, al minor costo, ovvero con il miglior out come possibile, attraverso la definizione di indicatori di performance, di processo e di risultato su obiettivi di salute dei cittadini.
A meno che non si stia pensando alla figura dell’infermiere dipendente del MMG, allora questo potenziamento del territorio tanto decantato nel “dl rilancio” sarà un potenziamento solamente di singole strutture mono dipartimentali di assistenza territoriale, tipiche delle logiche a silos, che non si integreranno affatto in quella che deve essere una presa in carico globale del paziente creando solo ulteriori problemi che soluzioni.
In tutto questo c’è poi un ulteriore esercito di altrettante migliaia di professionisti, agguerriti affamati e pieni di energie, pronti a entrare in campo per dare forza ed entusiasmo all’assistenza Territoriale e in particolare alla Medicina Generale, ovvero i medici in formazione che possono rappresentare un asset fondamentale per il potenziamento reale del territorio e dei micro team, in un momento di fragilità dovuto anche al ricambio generazionale.
Una loro evoluzione, già anticipata attraverso il “dl semplificazione” in ACN 2019 e dal “dl n.14 del 9 marzo” (formazione-lavoro in tempo di Covid), andrebbe contrattualizzata e resa stabile, per dare forza e sostegno proprio a quegli obiettivi Prioritari di Politica Sanitaria Nazionale.
Ma questa è un’altra storia.
Claudio Cappelli
MCA e USCA – Marche AV5
