Gentile Direttore,
in un momento in cui in Italia si discute intensamente della riforma della sanità territoriale e si lavora per rendere operative le Case della Comunità, siamo partite per il nostro terzo viaggio esperienziale (vedi note bibliografiche 1,2 a fondo pagina). Questa volta siamo andate in Spagna per conoscere l’organizzazione della loro assistenza territoriale, all’interno di un sistema sanitario universalistico e pubblico, simile nei principi al modello italiano di tipo Beveridge.
La Spagna è suddivisa in 17 Comunità autonome, paragonabili alle nostre Regioni, e 2 città autonome. Il modello sanitario è sostanzialmente uniforme nelle diverse Comunità, pur con alcune specificità: ad esempio, in Catalogna è più presente una componente pubblico privata. La nostra esperienza si è svolta nella Comunità Valenciana, in particolare nella città di Valencia.
La Comunità Valenciana è organizzata in Dipartimenti di salute, assimilabili alle nostre ASL, ciascuno dei quali fa riferimento a un ospedale. A Valencia sono presenti cinque Dipartimenti di salute. Noi abbiamo visitato il Dipartimento di La Fe, suddiviso a sua volta in undici Zone basiche di salute.
Ogni Zona basica di salute copre una popolazione di circa 40.000 abitanti e dispone di un Centro di salute principale, eventualmente affiancato da altri centri secondari. Nella zona che abbiamo visitato — un’area popolare di periferia — erano presenti un centro hub e due spoke.
Nei Centri di salute lavorano medici di famiglia, pediatri, infermieri di famiglia, personale amministrativo e un operatore sociale incaricato di individuare e gestire i bisogni sociali dei pazienti. Sono inoltre presenti ostetriche, fisioterapisti e, quando necessario, fisiatri su appuntamento.
All’interno di ogni Zona basica sono presenti anche gli uffici di coordinamento, con personale medico dedicato, coordinatori infermieristici e personale amministrativo specifico per la gestione organizzativa dell’area.
Abbiamo scelto di suddividere l’articolo in quattro aree tematiche, che a nostro avviso rappresentano gli aspetti più rilevanti in una prospettiva di riforma complessiva della medicina territoriale, in parte già delineata dal nostro DM 77/2022.
Formazione, aggiornamento e lavoro in team
Per diventare medici di famiglia è necessario frequentare una specializzazione in Medicina di Famiglia della durata di quattro anni. Gli specializzandi affiancano i medici tutor nei Centri di salute e possono, entro limiti definiti, sostituire il proprio tutor per alcuni giorni. La formazione avviene quindi all’interno del sistema, a stretto contatto con la pratica quotidiana della medicina territoriale. Si tratta di una formazione accademica, ma dipendente dal Ministero della Salute, come avviene anche in Portogallo.
Abbiamo visitato l’UDM AFYC Valencia (Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria), che coordina la formazione specialista dei medici residenti in Medicina di Famiglia (MIR) e in Infermieristica Familiare (EIR) in tutta la provincia di Valencia: una sorta di dipartimento di medicina di famiglia, dove i professionisti imparano a lavorare in team e dove abbiamo potuto confrontare le nostre esperienze con quelle locali.
Organizzazione del lavoro
Uno degli aspetti che colpisce maggiormente è la forte integrazione tra i diversi professionisti. Il Centro di salute non è concepito come una somma di ambulatori individuali, ma come un luogo di lavoro condiviso, dove medici, infermieri e altri operatori, tutti dipendenti pubblici, collaborano in modo multiprofessionale e multidisciplinare.
Nel Centro di salute è presente una coordinatrice medica, responsabile dell’organizzazione della Zona basica di appartenenza. Gestisce i turni di lavoro, le sostituzioni per malattia o ferie e monitora i bisogni di salute della popolazione, tenendo conto delle caratteristiche demografiche specifiche dell’area.
Al piano terra si trova il personale amministrativo, che gestisce le agende e svolge una funzione simile a un CUP della medicina primaria. Nessun paziente accede direttamente agli ambulatori: viene sempre accolto dalla segreteria e inserito in un percorso di appuntamento. Sono presenti anche gli ambulatori dei pediatri e quelli infermieristici.
Il primo piano è dedicato ai medici di famiglia, ciascuno dei quali dispone di un proprio ambulatorio e gestisce circa 1.600 pazienti. È previsto un rapporto fiduciario medico paziente, come in Portogallo e Irlanda: il paziente può scegliere il proprio medico all’interno del pool della Casa della salute. La territorializzazione è efficace e monitorata dal medico coordinatore con il suo staff. Se un medico ha meno pazienti, può essere perché segue una popolazione più anziana o più complessa rispetto a un collega con 1.600–1.700 assistiti.
I ritmi di lavoro sono intensi: i professionisti svolgono turni di sette ore, al mattino (8–15) o al pomeriggio (15–21). Ogni medico ha in carico un numero variabile di pazienti, generalmente tra 1.200 e 1.800.
L’agenda di ciascun medico è pianificata dal personale amministrativo e comprende:
• appuntamenti in presenza, uno ogni dieci minuti;
• appuntamenti telefonici, uno ogni cinque minuti;
• alcuni spazi liberi riservati alle urgenze della giornata.
Quando arriva una richiesta di visita domiciliare, il medico valuta se la situazione possa essere gestita telefonicamente oppure se sia necessario recarsi al domicilio del paziente.
I medici di famiglia sono dipendenti pubblici. Essi percepiscono circa 2.400 euro netti mensili a inizio attività e possono integrare il reddito con le guardie mediche. Ogni 10 anni è previsto uno scatto di anzianità che li porta a percepire verso fine carriera circa 4.200 euro mensili.
Questo elemento contribuisce a una maggiore stabilità professionale e organizzativa rispetto al modello italiano.
La continuità assistenziale è garantita dai PAS in città (attivi dalle 15 alle 8, coperti a turno dai medici del mattino) e dai PAC nelle zone rurali, aperti 24 ore su 24 per 365 giorni l’anno. Chi termina il turno notturno riposa e lavora nel pomeriggio; in caso di necessità sono sempre disponibili sostituti per coprire i turni. Al raggiungimento dei 55 anni di età i medici vengono esonerati dai turni di guardia.
Il lavoro è intenso, ma non esiste il “backoffice” né la comunicazione diretta privata tra paziente e medico: concluso il turno, il medico è libero da impegni professionali.
Sono presenti due livelli di assistenza domiciliare:
• una gestita direttamente dall’ospedale, per trattamenti avanzati;
• una assistenza domiciliare di base, organizzata dai medici del Centro di salute e svolta dal medico di famiglia o dall’infermiere.
I medici possono rilasciare prescrizioni annuali per i farmaci cronici, modificabili o bloccabili in qualsiasi momento. Abbiamo avuto l’impressione di una iperprescrizione rispetto alla nostra realtà ( no legata alla ricetta annuale che a nostro avviso rappresenta un alleggerimento notevole del lavoro del mmg).
Per i farmaci è prevista una compartecipazione alla spesa, variabile in base al reddito, che può andare da zero fino al 50% del costo. Non è invece previsto alcun ticket per le prestazioni specialistiche.
Digitalizzazione
Un altro elemento molto evidente è l’elevato livello di digitalizzazione del sistema sanitario valenciano, decisamente superiore al nostro e paragonabile all’eccellente modello portoghese. Il paziente, di norma, non porta referti cartacei al medico, salvo nel caso in cui l’esame sia stato eseguito in un centro privato. Tutti i referti prodotti nel sistema pubblico vengono caricati automaticamente sul portale, dove il medico può consultarli con facilità.
Il medico dispone di due programmi informatici: uno dedicato alla medicina territoriale e uno all’ambito ospedaliero. Entrambi sono accessibili ai professionisti dei diversi livelli assistenziali, consentendo:
• al medico di famiglia di vedere ciò che è stato fatto al proprio paziente in ospedale;
• agli specialisti ospedalieri di accedere alle informazioni territoriali rilevanti.
I programmi permettono inoltre una comunicazione diretta tra medici di famiglia e specialisti, con tracciamento delle comunicazioni e delle decisioni prese.
Le visite specialistiche non vengono richieste tramite una semplice impegnativa, ma attraverso una consulta: il medico di famiglia invia allo specialista una richiesta motivata; lo specialista prende in carico la domanda e può:
• risolvere il problema telefonicamente, oppure
• programmare una visita in presenza.
L’intero percorso è registrato. Il paziente non è “un birillo”, come spesso accade da noi, che rimbalza tra servizi senza un reale coordinamento.
Coinvolgimento e collaborazione attiva della popolazione e del terzo settore
La presenza di figure sociali all’interno del Centro di salute evidenzia come l’assistenza territoriale sia pensata non solo come risposta sanitaria, ma come presa in carico globale della persona. L’attenzione ai pazienti fragili, ai bisogni sociali e alla continuità tra sanitario e sociale è un elemento strutturale del modello valenciano
In questo quadro si inseriscono anche le attività rivolte alla popolazione, come i corsi di preparazione al parto e all’allattamento svolti dalle ostetriche. Il Centro di salute diventa così non solo un luogo di cura, ma anche uno spazio di educazione sanitaria, prevenzione e accompagnamento, un vero punto di riferimento per la comunità.
Resta da approfondire, anche alla luce di ulteriori incontri, il ruolo del terzo settore e delle forme di collaborazione attiva con la popolazione. L’impressione è comunque quella di un sistema che riconosce il valore della prossimità, della continuità e della responsabilizzazione della comunità. Nella zona visitata, ad esempio, era attiva una collaborazione con il comitato di quartiere per iniziative di prevenzione.
Osservazioni conclusive
L’esperienza a Valencia ci ha permesso di osservare un modello di sanità territoriale in cui l’organizzazione del lavoro, la presenza di équipe multiprofessionali, la digitalizzazione dei percorsi e il raccordo con l’ospedale contribuiscono concretamente a sostenere l’attività quotidiana dei professionisti e la presa in carico dei cittadini.
La loro riforma del Servizio Sanitario Nazionale è stata istituita nel 1986 e ci è stato riferito che sono stati necessari circa 10 anni per portarla a regime; in Portogallo ne sono serviti 15 per la piena attuazione.
Abbiamo riscontrato un buon clima di lavoro tra professionisti e cittadini, nonostante in quei giorni fossero in corso forti proteste dei medici per legittime rivendicazioni economiche — conferma che in tutta Europa il personale sanitario è in sofferenza, sia numericamente sia economicamente.
In definitiva, il confronto con la realtà valenciana offre spunti utili anche per il percorso italiano, soprattutto in una fase in cui le Case della Comunità sono chiamate a diventare luoghi realmente funzionanti, riconoscibili e integrati nella vita quotidiana delle persone. Più che replicare un modello in modo automatico, l’esperienza osservata invita a riflettere su alcuni elementi essenziali: organizzazione, tutela dei lavoratori, continuità assistenziale, lavoro condiviso, strumenti digitali efficaci e capacità di integrare la dimensione sanitaria con quella sociale. Noi, purtroppo, siamo in ritardo di anni.
- “Cure primarie . Portogallo vs Italia, sistemi a confronto” QS 16 gennaio 2024
- “Due medici a Dublino” Qs 17 giugno 2025
Ornella Mancin
Medico di famiglia, Cavarzere (VE)
Laura Viotto
Medico di famiglia, Roma
