Gentile Direttore,
c’è un’immagine, presa in prestito dalla meccanica, che oggi descrive meglio di qualsiasi slogan lo stato delle professioni sanitarie: il “gioco” tra due componenti accoppiate, quello scarto minimo, quella tolleranza intenzionale senza la quale l’ingranaggio si grippa. La tolleranza non è un difetto: è l’imperfezione necessaria che permette al motore di funzionare, evita l’attrito distruttivo anche quando le condizioni non sono ideali. In sanità, quel gioco assomiglia a ciò che spesso chiamiamo integrazione, adattamento, interpretazione del caso, capacità di negoziare responsabilità e tempi. Se pretendiamo incastri perfetti, confini rigidissimi e passaggi senza margini, non otteniamo precisione: generiamo interstizi di incertezza. E quando gli ingranaggi non scorrono, non è solo un guasto organizzativo: è un’esperienza di cura che si spezza, una fiducia che si assottiglia, una qualità che scivola via senza fare rumore.
Il futuro delle professioni sanitarie, nel bene e nel male, sarà determinato da una triangolazione che sta già lavorando dentro le nostre aziende come una forza geologica. Da un lato la formazione universitaria, cioè la capacità di preparare persone ad un lavoro che non è più lineare, ma attraversato da complessità, incertezza e integrazione; dall’altro lo shortage, che non è soltanto mancanza numerica di professionisti ma fragilità di tenuta dei processi e della loro progettazione; infine l’aumento di una popolazione con patologie croniche, spesso multiple, che non “entra” in una disciplina ma chiede continuità, ascolto, visione d’insieme e competenze distribuite. Quando questi tre vettori si sommano, il rischio non è semplicemente lavorare di più: il rischio è lavorare peggio, con più attrito, più conflitto di confini, più energia sprecata nel tentativo di compensare ciò che il sistema non riesce più a garantire.
La formazione universitaria è, in teoria, la grande infrastruttura del futuro. Nella pratica, però, rischia di trasformarsi nel collo di bottiglia del cambiamento quando continua a riprodurre in modo quasi automatico un mondo professionale che fuori dall’aula sta cambiando pelle. La domanda vera non è se insegniamo bene i contenuti, ma se stiamo insegnando il lavoro reale che attende chi esce. E il lavoro reale, oggi, è fatto di percorsi e non di singole prestazioni; di processi e reti e non di gesti isolati; di competenze tecniche che devono convivere con competenze di comunicazione, coordinamento, decisione in condizioni di incertezza; di capacità di leggere il contesto e non solo il protocollo. Se formiamo professionisti perfetti per stare dentro un perimetro, e poi li mettiamo a lavorare in una sanità che vive nei confini tra perimetri, stiamo costruendo frustrazione, non competenza. Per questo la formazione deve smettere di essere soltanto un ingresso e diventare un continuum: un apprendimento che accompagna transizioni, ruoli e responsabilità, e che rende le persone capaci di muoversi tra setting diversi senza perdere identità né sicurezza.
Lo shortage, a sua volta, è spesso raccontato come una fotografia: mancano professionisti, quindi occorre assumerli. È vero, ma è una verità incompleta. Perché la carenza diventa drammatica quando incontra organizzazioni progettate male, processi pieni di ridondanze, interfacce non presidiate, attività amministrative travestite da lavoro clinico, passaggi che moltiplicano tempi e rischi senza aumentare qualità. In queste condizioni, ogni assenza pesa di più, ogni turno diventa più fragile, ogni errore più probabile e la sicurezza è messa in discussione. Lo shortage non è solo un problema di quantità, è un amplificatore di inefficienza e un acceleratore di conflitti. E quando la pressione cresce, il sistema tende a irrigidirsi, torna difensivamente ai silos, si aggrappa al confine come se fosse una diga, dimenticando che quella diga, nella sanità contemporanea, è spesso proprio la causa della piena.
La cronicità multipla è il terzo grande motore di cambiamento e forse il più sottovalutato nella sua portata culturale. Un paziente multipatologico non è “un caso” dentro un reparto: è una traiettoria che attraversa servizi, competenze, setting, tempi diversi. È una domanda di continuità che costringe l’organizzazione a mostrarsi per quello che è, perché la multipatologia fa emergere le fratture invisibili, i buchi di coordinamento, le ambiguità di responsabilità. È qui che la sanità smette di essere un insieme di prestazioni ben eseguite e diventa un sistema che deve saper garantire transizioni sicure. E quando le transizioni non sono governate, la cura perde qualità anche se ogni singolo passaggio è tecnicamente corretto. È un paradosso che conosciamo bene: si può lavorare bene e produrre comunque un’esperienza complessiva scadente se manca la regia del percorso.
Dentro questo quadro, la questione dei confini professionali non può più essere trattata come un tema identitario o come un braccio di ferro tra corporazioni. È un tema di sostenibilità e di qualità. I confini, per decenni, sono stati strumenti utili: hanno protetto competenze, garantito sicurezza, impedito improvvisazioni. Ma oggi rischiano di diventare, se non vengono ripensati, muri che impediscono al sistema di adattarsi. Rivedere i confini non significa rendere tutto indifferenziato, né accettare che “chiunque faccia qualunque cosa”. Significa distinguere ciò che è essenziale e non negoziabile perché legato alla sicurezza e all’alta specializzazione da ciò che può essere condiviso, trasferito, affiancato, con formazione adeguata, standard chiari, supervisione e responsabilità definite. Significa riconoscere che, in un sistema in shortage e con crescente complessità, non possiamo permetterci che attività a basso valore professionale assorbano competenze ad alto costo, né che ruoli di raccordo restino terra di nessuno. E significa dare dignità organizzativa ai “luoghi di confine”, dove accade gran parte del valore: presa in carico, educazione terapeutica, continuità ospedale-territorio, gestione dei percorsi, coordinamento clinico-organizzativo, integrazione con il sociale.
Qui emerge un nodo tecnico-politico spesso ignorato, ma decisivo: il sistema delle professioni, negli ultimi anni, ha acquisito competenze sempre più avanzate, soprattutto in quelle attività di “manutenzione” quotidiana che tengono insieme la vita reale delle persone e delle famiglie, riducono complicanze, sostengono l’aderenza terapeutica, prevengono riacutizzazioni, educano all’autogestione, accompagnano i caregiver. Il problema è che questa capacità non trova sbocchi visibili e riconosciuti nei cataloghi e nei nomenclatori regionali, dove spesso non sono previste prestazioni “di continuità”, “di accompagnamento”, “di micro-intervento” che sarebbero invece essenziali per stabilizzare i percorsi e ridurre disagi ripetuti. È una distorsione: ciò che non è nominato non è tariffato, ciò che non è tariffato non è programmato, ciò che non è programmato viene lasciato alla buona volontà o alla frammentazione. E quando la manutenzione non è progettata, il sistema paga due volte: prima in sofferenza dell’utenza e dei caregiver, poi in accessi impropri, riacutizzazioni, ricoveri evitabili, conflitti di responsabilità, attese e rimbalzi tra servizi. In altre parole, perdiamo una componente enorme di valore potenziale proprio perché continuiamo a ragionare con una logica a silos che, nella realtà dei pazienti cronici multipatologici, è già stata superata dai fatti.
C’è, infine, un’ultima metafora che aiuta a leggere la realtà senza retorica: il sistema sanitario assomiglia a un ecosistema forestale. Esistono specie dominanti, alberi ad alto fusto che disegnano la chioma e, storicamente, esercitano un’egemonia nella definizione di priorità, linguaggi e standard. Ma la stabilità della foresta e la sua capacità di rigenerazione dipendono soprattutto dal sottobosco: dalla biodiversità funzionale che presidia il suolo, mantiene i cicli di nutrienti, protegge dall’erosione e rende l’ecosistema resiliente agli stress. Senza sottobosco la foresta resta in piedi per un po’, ma poi si impoverisce, perde fertilità, diventa fragile e, alla prima perturbazione, collassa. Tradotto in termini di sistema, le professioni egemoni possono sostenere una parte essenziale dell’architettura clinica e decisionale, ma non possono sostituire la funzione di supporto, integrazione e micro-regolazione quotidiana svolta dalle altre professioni sanitarie. In un contesto di shortage e multipatologia, non valorizzarle significa ridurre la biodiversità funzionale dell’organizzazione e quindi la sua capacità adattiva.
La sanità dei prossimi anni non premierà chi difende meglio il proprio recinto, ma chi saprà generare continuità, esiti e sostenibilità in un contesto di risorse finite. Per farlo serve una formazione che insegni a lavorare nei percorsi e nei confini, non soltanto nei contenuti; serve un’organizzazione che affronti lo shortage come riprogettazione del lavoro e riduzione di sprechi, non come sola caccia agli organici; serve il coraggio di ridisegnare i confini con rigore, distinguendo ciò che va protetto da ciò che può essere condiviso per aumentare capacità di risposta. Se riusciremo a tenere insieme questi movimenti, non avremo solo “salvato” le professioni sanitarie: avremo costruito un sistema più intelligente, più giusto e più capace di reggere la complessità che già bussa alle nostre porte.
Renzo Ricci
Dirigente sanitario
