Stratificazione del rischio di popolazione e mappatura degli asset delle comunità

Gentile Direttore,

L’incipit del PNRR Misura 6 era costituito da un ruolo nuovo dei Distretti sociosanitari e dalla stratificazione dei bisogni delle popolazioni per profili di rischio. Lo sviluppo delle esperienze di medicina di prossimità di iniziativa e di popolazione si sono incontrate e spesso integrate con la mappatura degli asset delle comunità in cui sviluppare proattività e prescrizione sociale. Il tutto ha comportato a livello internazionale, a livello UE e a livello nazionale una riflessione su strumenti, standard e flussi dati da condividere. Ora incominciano ad essere le condizioni per sviluppare policy di integrazione sociosanitaria reali. Le nuove Raccomandazioni su “Comunità proattive e prescrizione sociale” sono state editate in questa prospettiva e sono un contributo fattivo alle policy da implementare. La “comunità” diventa la risorsa clinica principale: non solo dati e asset da mappare, ma relazioni, luoghi, volontari, farmacie, parrocchie. È la direzione che sta prendendo anche la prescrizione sociale e il lavoro dei link worker.

La comunità come luogo di cura

La “comunità come luogo di cura” è un modello che sposta l’attenzione dall’ospedale al territorio, integrando salute e sociale. Il cittadino non è più un soggetto passivo, ma partecipa attivamente al proprio benessere all’interno di una rete di prossimità.

L’attuazione pratica di questa visione si articola in diverse “dimensioni”: le Case della Comunità che sono strutture fisiche e organizzative istituite a livello territoriale per garantire cure integrate. Vi dovrebbero lavorare in équipe medici di famiglia, specialisti, infermieri e assistenti sociali per gestire patologie croniche, prevenzione e assistenza primaria; le Comunità Terapeutiche che, alo volta, dovrebbero essere ambienti residenziali o semiresidenziali utilizzati per il trattamento di dipendenze o gravi disagi psichiatrici. Sostituiscono l’istituto ospedaliero totale con la vita quotidiana, usando le relazioni interpersonali come vero motore della riabilitazione. Inoltre anche la dimensione della innovazione e della telemedicina consentirebbe alle comunità di avvalersi del digitale per monitorare i pazienti fragili a distanza, unendo l’assistenza domiciliare all’innovazione tecnologica. Infine anche la prevenzione e l’inclusione che promuovono il benessere su tutto l’arco della vita, combattendo la solitudine e supportando i soggetti vulnerabili attraverso il coinvolgimento attivo degli asset di comunità. In questa prospettiva, quindi, si saldano la stratificazione dei bisogni delle popolazioni e la mappatura degli asset elle comunità.

Il PNRR e la medicina di popolazione

La Missione 6 del PNRR stanziava e stanzia circa 15,6 miliardi per rivoluzionare il Servizio Sanitario Nazionale. L’obiettivo era riorganizzare la sanità territoriale attraverso la medicina di prossimità (la casa come primo luogo di cura), la medicina di iniziativa (prevenzione e presa in carico attiva dei pazienti) e la medicina di popolazione (gestione integrata della cronicità).]

La riorganizzazione si articolava e si dovrebbe articolare principalmente tramite tre nuovi presidi chiave:

• Case della Comunità: strutture fisiche che dovevano e dovrebbero riunire team multidisciplinari (medici di medicina generale, specialisti, infermieri di comunità, assistenti sociali) per garantire accesso gratuito a visite, esami e prevenzione, evitando l’accesso improprio ai Pronto Soccorso.
• Ospedali di Comunità: strutture intermedie da 20 posti letto destinate a ricoveri brevi per pazienti che necessitano di interventi a bassa intensità clinica, fungendo da cerniera tra l’ospedale e il domicilio.
• Centrali Operative Territoriali(COT): hub digitali che coordinano i servizi domiciliari, i pazienti cronici e le altre strutture territoriali per assicurare continuità e presa in carico.

I dati del preconsuntivo del PNRR a maggio 2026 sono i seguenti, purtroppo:

Tabella 1 – Dati a preconsuntivo della implementazione della Misura 6 del PNRR:

Tipologia	PNRR 2021	PNRR 2023	PNRR 2024	PNRR 2025	PNRR 2026	% Realizzazione sul 2025
Case di Comunità	3.010	1.715	1.512	1.038	781	45,53%
Ospedali di Comunità	650	611	594	307	163	26,67%
COT Centrali Operative Territoriali	600	602	650	657	625	95,12%

(Elaborazioni su dati Ragioneria dello Stato, Corte dei Conti e ReGIS)

I tre approcci del PNRR

Medicina di prossimità, di Iniziativa e di popolazione dovevano e dovrebbero ancora rappresentare i pilastri della moderna sanità territoriale. Infatti superano il concetto di “medicina di attesa” (dove il paziente si reca dal medico solo quando è malato) per creare un sistema proattivo, focalizzato sulla prevenzione e radicato nei luoghi di vita quotidiana.

In dettaglio:

• Medicina di Prossimità – Dovrebbe portare la salute vicino a casa, trasformando il territorio nel primo luogo di cura. Previene gli accessi non necessari al Pronto Soccorso e garantisce la continuità assistenziale. L’attuazione era prevista tramite reti di medici di base, infermieri di famiglia e le strutture fisiche del territorio, come le Case della Comunità. L’obiettivo dell’approccioera ed ègarantire che ogni cittadino possa ricevere assistenza agevolmente, indipendentemente dalla complessità clinica.
• Medicina di Iniziativa – È un modello assistenziale – basato sul Chronic Care Model – che va incontro al paziente prima che le patologie insorgano o si aggravino. Non attende che il cittadino si ammali, ma prende l’iniziativa. Utilizza registri, percorsi di cura personalizzati e, dove previsto, il telemonitoraggio per le malattie croniche. Si dovrebbe sostanziare su prevenzione, educazione alla salute e gestione precoce delle cronicità (es. diabete, scompenso cardiaco).
• Medicina di Popolazione – Passa dalla osservazione del singolo paziente all’intera comunità di riferimento. Utilizza i dati e la statistica sanitaria per identificare i bisogni collettivi e prevenire i rischi. Si applica analizzando i dati delle Aziende Sanitarie per stratificare il rischio. In questo modo, il sistema può individuare i sottogruppi di popolazione più fragili o a rischio e intervenire su larga scala. Gli obiettivi strategici di questo approccio sono la promozione della salute pubblica, la riduzione delle disuguaglianze e l’ottimizzazione delle risorse sanitarie in base all’effettivo bisogno della comunità.

La stratificazione dei bisogni di una popolazione

L’incipit del PNRR e la stratificazione dei bisogni per segmentare la popolazione in base al profilo di rischio e per intensità di cura. L’obiettivo è garantire equità d’accesso e ottimizzare i servizi socio-sanitari attraverso modelli predittivi e integrazione dei dati.

I modelli di stratificazione (ad es. basati su stratificazione multidimensionale o algoritmi predittivi come il PrIS) suddividono solitamente la popolazione in 6 livelli di rischio:

• Livello 1: Persona in salute (Prevenzione primaria, stili di vita).
• Livello 2: Basso rischio / Con fattori di rischio (Interventi di screening e potenziamento della prevenzione).
• Livello 3: Rischio clinico moderato (Gestione dei pazienti cronici attraverso la medicina d’iniziativa).
• Livello 4: Rischio elevato (Presa in carico tramite l’assistenza domiciliare integrata).
• Livello 5: Molto alto / Fase complessa (Gestione multi-professionale avanzata, continuità ospedale-territorio).
• Livello 6: Fase terminale / Cure palliative (Supporto intensivo e cure di fine vita).

L’adozione di tale modello su tutto il territorio mira a definire il Progetto di Salute per il singolo individuo, superando la cura reattiva a favore di una gestione proattiva e territoriale.

Tabella 2 – Profili di rischio in una popolazione osservata e supporti informatici necessari

La stratificazione della popolazione all’interno delle Case della Comunità (CdC)

Sarebbe il modello organizzativo (previsto dal DM 77/2022) che suddivide i cittadini in base ai loro specifici bisogni di salute. Permette di passare da una sanità reattiva (il paziente chiama quando sta male) a una presa in carico proattiva.

La stratificazione si applica organizzando l’assistenza in tre livelli principali:

• Basso rischio (Prevenzione primaria): Pazienti sani o con fattori di rischio. L’intervento punta sulla promozione di stili di vita sani, screening e prevenzione.
• Medio rischio (Pazienti cronici): Persone con una o più patologie croniche ma stabili. La gestione avviene attraverso un Piano Assistenziale Individuale (PAI), il telemonitoraggio e visite di controllo periodiche.
• Alto rischio (Fragilità e non autosufficienza): Pazienti con patologie complesse, disabilità o a fine vita. L’applicazione richiede una fortissima integrazione socio-sanitaria, che coinvolge l’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), specialisti, assistenti sociali e cure domiciliari (ADI).

I vantaggi principali di questo approccio sono: la personalizzazione che evital’approccio “standard” offrendo un livello di assistenza proporzionale al bisogno reale del cittadino; l’ottimizzazione delle risorse che riduce gli accessi impropri al Pronto Soccorso e le ospedalizzazioni evitabili e infine la multidisciplinarietàche dovrebbe attivare team composti da Medici di Medicina General (MMG), pediatri, infermieri e specialisti.

Ovviamente la profilazione e la stratificazione degli assistiti per bisogni assistenziali (es. cronicità) si dovrebbero basare sull’incrocio di flussi informativi sanitari anonimizzati o pseudonimizzati gestiti dal Ministero della Salute tramite il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) e dalle singole Regioni.

Le informazioni dovrebbero venire estratte automaticamente dai database del Sistema Sanitario Nazionale (SSN):

• Farmaceutica (Flusso MA e TFS): Traccia tutte le prescrizioni e i consumi di farmaci. Permette di identificare l’aderenza terapeutica e le patologie croniche in base ai medicinali acquistati.
• Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO): Registrano tutte le diagnosi (principali e secondarie, codificate tramite ICD-9-CM), gli interventi chirurgici e la durata dei ricoveri.
• Esenzioni Ticket: Dati amministrativi che certificano patologie croniche (es. diabete, ipertensione), malattie rare o condizioni di reddito.
• Specialistica Ambulatoriale(SIAMO): Elenca le visite, le analisi di laboratorio e gli esami strumentali prescritti ed eseguiti.

Queste fonti permettono di calcolare specifici indicatori di salute e consumo, tra cui:

• CRG (Clinical Risk Groups): Un sistema di classificazione che raggruppa gli assistiti in base allo stato di salute (sani, pazienti con patologia acuta, pazienti con patologie croniche multiple).
• Indici di Comorbilità: Algoritmi (come l’indice di Charlson) che valutano il carico clinico globale del paziente incrociando i dati di SDO e farmaceutica.
• Indicatori di appropriatezza prescrittiva: Misurano se i trattamenti sono somministrati in linea con le linee guida e i PDTA, ove implementati.

Relativamente alla privacy e GDPR Il trattamento di questi dati per fini di profilazione, stratificazione del rischio e programmazione sanitaria opera in deroga al consenso esplicito del paziente in quanto trattato per motivi di rilevante interesse pubblico nel settore della sanità (art. 9 del GDPR), sotto la stretta supervisione del Garante Privacy.

Mappatura degli Asset di Comunità

La mappatura dovrebbe consentire la Identificazione e la valorizzazione di tutte le risorse, formali e informali, presenti sul territorio che possono promuovere il benessere della comunità, in un’ottica di rete integrata con i servizi socio-sanitari.

• Risorse Istituzionali: Ospedali di comunità, Case della Comunità, consultori, farmacie, servizi sociali comunali.
• Risorse del Terzo Settore: Associazioni di volontariato (es. assistenza anziani, trasporto sociale), cooperative sociali, organizzazioni di tutela dei diritti.
• Risorse Informali e Naturali: Piazze, parchi attrezzati, centri di aggregazione sociale, gruppi di auto-mutuo-aiuto, parrocchie.

Unendo i due approcci, si ottiene una rete di protezione territoriale in cui sidefinisce chi ha bisogno di aiuto (stratificazione del rischio) e dove e con chi è possibile intervenire (asset di comunità).

Ad esempio, attraverso un modello basato sulla Community building, le risorse della comunità (es. volontari che accompagnano gli anziani) vengono mobilitate per supportare specifici target a rischio identificati dagli algoritmi.

La stratificazione del rischio è una metodologia del Population Health Management che analizza i dati amministrativi e clinici per segmentare i residenti in gruppi omogenei per bisogni di salute. Consente di ottimizzare le risorse ed è un pilastro organizzativo per la gestione delle cronicità.

La mappatura degli asset di comunità (Asset Mapping) è, quindi, un processo partecipato che censisce i punti di forza di un territorio, spostando l’attenzione dai “bisogni” alle “risorse“. Questo approccio confluisce nel modello di comunità proattiva, un sistema in cui i cittadini, le organizzazioni e le istituzioni non reagiscono solo alle emergenze, ma collaborano in anticipo per generare benessere e resilienza.

Il processo e il modello si articolano su più livelli:

1. Le Categorie degli Asset da Mappare

Per avere un quadro completo, si classificano le risorse in quattro macro-aree:

• Asset Individuali: Talenti, competenze artigianali o professionali, passioni ed esperienze di vita dei singoli abitanti.
• Asset Istituzionali: Scuole, ospedali, biblioteche, enti del terzo settore e fondazioni.
• Asset Fisici e Spazi Pubblici: Parchi, centri di aggregazione, edifici dismessi rigenerabili, piste ciclabili e spazi verdi.
• Asset Relazionali (Capitale Sociale): Il livello di fiducia reciproca, le reti di volontariato e la coesione tra i gruppi.

Il metodo (noto anche come Asset-Based Community Development – ABCD) prevede fasi cicliche;

• Coinvolgimento degli attori chiave: Identificazione dei “connettori”, ovvero persone radicate nel territorio e con ampie reti di conoscenze.
• Raccolta dei dati: Utilizzo di workshop partecipativi, interviste, sondaggi e piattaforme digitali per far emergere i punti di forza dal basso.
• Restituzione e Visualizzazione: Creazione di una rappresentazione grafica condivisa (mappe percettive, mappe interattive digitali o inventari) che permette alla comunità di “vedersi” e riconoscersi.

Una volta mappati gli asset, la comunità dovrebbe evolvere in senso proattivo attraverso:

• Pianificazione Condivisa: Trasformazione delle risorse inutilizzate in progetti (es. patti di collaborazione per la cura dei beni comuni, orti urbani, mutuo soccorso).
• Decentramento dei Servizi: Un esempio istituzionale forte in Italia è la rete del PNRR, che tramite le Case della Comunità mira ad avvicinare i servizi di cura e prevenzione direttamente ai quartieri.

Gli algoritmi di stratificazione della popolazione e di mappatura degli asset

Sono strumenti cardine del PNRR(Missione 6 Salute e Missione 5 Inclusione) per attuare la medicina di prossimità. Il loro obiettivo è analizzare i dati amministrativi e clinici per individuare i bisogni di salute, i profili di rischio e le risorse territoriali, ottimizzando la gestione di cronicità e fragilità.

Algoritmi per la Stratificazione della Popolazione

I sistemi di stratificazione clinico-gestionale (come il modello Population Health Management – PHM) raggruppano gli assistiti in base al loro livello di complessità e consumo di risorse.

• Modelli Predittivi: Si basano su algoritmi e machine learning che elaborano la Banca Dati Assistito (BDA) regionale, integrando variabili chiave quali:

• Età e poliprescrizione farmaceutica.
• Indici di comorbidità (es. Charlson Index).
• Numero di accessi al Pronto Soccorso e ricoveri ospedalieri.
• Applicazioni Territoriali: Un esempio è l’algoritmo riskER (adottato in Emilia-Romagna), che assegna a priori uno stato di rischio al singolo cittadino per attivare interventi mirati ed evitare l’ospedalizzazione.
• Classificazione: La stratificazione avvienem come sopra – su 6 livelli di bisogno (dalla popolazione sana a quella con non autosufficienza grave o disabilità), consentendo la definizione di un Progetto di Salute individualizzato.

Algoritmi e Strumenti per la Mappatura degli Asset delle Comunità

Per mappare le reti di prossimità (Case della Comunità, Ospedali di Comunità e COT) e le risorse sociali si utilizzano sistemi di GIS (Geographic Information System) e piattaforme di analisi dati interattive.

• Mappatura Interattiva Sanitaria: Tramite la Mappa Interattiva Strutture PNRR Salute sviluppata da AGENAS è possibile visualizzare, a livello locale, la dislocazione territoriale dei presidi e monitorare le reti di prossimità.
• Indicatori Europei e Monitoraggio: A livello centrale ed europeo, la gestione è affidata a piattaforme di Business Intelligence (come il sistema ReGiS), in cui algoritmi e dataset complessi (es. Mappa dei Comuni Digitali) incrociano indicatori target, stato di avanzamento delle opere e impatto sociale.

L’integrazione tra dati sociali e sanitari è il processo che unisce lo storico clinico di un paziente con le sue condizioni socio-economiche, abitative e relazionali. Questo approccio olistico permette una presa in carico globale della persona, previene i ricoveri ospedalieri impropri e promuove l’equità di accesso ai servizi.

Proposte operative

I pilastri fondamentali per realizzare questa convergenza richiederebbero e comprendono:

1. Ecosistema Tecnologico e Interoperabilità

• Cartella Sociale e Sanitaria Unificata: Lo sviluppo di piattaforme digitali in cui gli operatori sanitari (medici, infermieri) e sociali (assistenti sociali, educatori) condividono le informazioni in tempo reale.
• Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE 2.0): È il contenitore digitale di riferimento, il cui scopo si estende sempre più all’inclusione di profili di fragilità e dati sociali per ottimizzare i percorsi di cura. Occorre allargare i flussi su fragilità, diseguaglianze di salute, solitudini. Istituire un Osservatorio Nazionale integrato.
• Interoperabilità dei sistemi: L’adozione di standard di comunicazione globali per permettere a database differenti (INPS, Comuni, ASL, Regioni) di dialogare in sicurezza.

2. Governance e Livello Operativo

• Punto Unico di Accesso (PUA): L’istituzione di sportelli fisici o virtuali che rappresentano la porta d’accesso integrata a entrambe le reti di servizi. Verificare lo stato di implementazione nelle diverse Regioni e PPAA.
• Valutazione Multidimensionale (VMD): L’utilizzo di strumenti e scale di valutazione condivise (es. Scheda SVAMA) da parte di team composti da più professionisti per redigere progetti assistenziali personalizzati. Qui abbiamo ritardi storici con molte Regioni che usano sistemi di classificazione dei bisogni dei pazienti difformi anche presso le singole UVMD, vedi dati emersi dal Tavolo Re.Se.T.

3. Normativa e Standard Europei

• Normative di riferimento: In Italia, le basi per la programmazione integrata si fondano sulla storica Legge 328/2000 e sono state recentemente rilanciate dal DM 77/2022, che promuove lo sviluppo delle Case della Comunità come hub territoriali. Forse si dovrebbe integrare la normativa esistente.
• Spazio Europeo dei Dati Sanitari (EHDS): Il regolamento europeo definisce le regole per la condivisione sicura e l’uso secondario dei dati medici e sociali a fini di ricerca, garantendo sempre il pieno rispetto della privacy del cittadino. Va sviluppato e implementato nei diversi Paesi membri.

In Italia quanto sopra è in forte espansione, supportato dalle linee guida ufficiali dell’Istituto Superiore di Sanità, con l’obiettivo di integrare nei servizi territoriali all’interno delle Case della Comunità. Vedi anche le recenti Raccomandazioni su “Comunità, solitudini e salute” presentate al Convegno del 22 aprile c.a. in sede Università “Sapienza” dal Network Italiano omonimo.

Sono scaricabili da: https://disse.web.uniroma1.it/it/convegno-presentazione-raccomandazioni

Si ringrazia il collega Andrea Vannucci per i contributi forniti

Giorgio Banchieri, Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma

Riferimenti

• Kretzmann, J. P., & McKnight, J. L. (1993) – Building Communities from the Inside Out: A Path Toward Finding and Mobilizing a Community’s Assets.
• Green, G. P., & Haines, A. (2015) – Asset Building and Community Development (4th ed.). SAGE Publications.
• Banchieri G. Il Pnrr e la necessità della stratificazione dei bisogni delle popolazioni osservate, su Quotidiano sanità,https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/il-pnrr-e-la-necessit-della-stratificazione-dei-bisogni-delle-popolazioni-osservate/
• Banchieri G. e Franceschetti L. – Fragilità, cronicità e diseguaglianze di salute – Pubblicato dalla casa editrice Cultura e Salute Editore Perugia – https://www.aprirenetwork.it/book/fragilita-cronicita-e-diseguaglianze-di-salute/
• Banchieri G. e altri – Riformare la sanità e fare una diversa programmazione – Quotidiano sanità.
• https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/riformare-la-sanit-e-fare-una-diversa-programmazione/
• APRIRE – “Le comunità come alternativa alla solitudine e per supportare la salute”

• Sosto, G. (2020). Una popolazione a strati. Modelli previsionali, population health management, stratificazione e targeting della popolazione. Rubbettino Editore.
• Ministero della Salute (2022). DM 71 – Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale.
• Rapporti Regionali sul Rischio. Modelli consolidati di stratificazione basati sui dati amministrativi includono:
• Regione Emilia-Romagna (2021): Manuale RiskER, che illustra i livelli di stratificazione della popolazione residente.
• Regione Lombardia / Veneto: Esperienze storiche con l’utilizzo di modelli come i CREG (Clinical Risk Group) e gli ACG (Ambulatory Care Groups).