Gentile Direttore,
come era facile prevedere, non è seguito nulla alla sentenza 76/2025, con cui la Corte Costituzionale ha cancellato parti dell’art 34 della Legge 833/78 che norma i Trattamenti Sanitari Obbligatori. A questa pubblica dichiarazione delle carenze nelle tutele dei diritti e della dignità del paziente psichiatrico, non solo non è seguita una riflessione sui limiti così indicati nella Legge 180/78, ma nemmeno adeguati provvedimenti a livello nazionale per sanare le violazioni indicate dalla Corte. Nessuna indicazione nel Piano di Azione Nazionale, nessuna iniziativa legislativa, né mi risulta alcuna indicazione generale da parte dei Ministeri coinvolti. Peraltro non mi risultano nemmeno pressanti richieste in questo senso da parte degli psichiatri o delle associazioni.
Alla fine (ma si va appunto per sentito dire … non esistendo alcuna rilevazione) “sembra” che la soluzione prevalente sia stata quella di disporre l’audizione del ricoverato da parte del Magistrato per via telematica. E questo grazie alle disposizioni in ordine sparso dei vari Presidenti di Tribunale o dei vari Uffici dei Giudici Tutelari, nel tentativo di colmare un vuoto normativo e di garantire, con una circolare, un pieno rispetto dei diritti. Lasciando il dubbio peraltro se, in sede di contenzioso, una circolare possa davvero rappresentare la nuova norma.
Sono tanti gli aspetti che rimangono problematici, in primo luogo proprio la udienza per via telematica.
Va premesso subito che in questi casi è una prassi ammessa anche in altri Paesi, sia pure con talune specifiche meritevoli di attenzione.
In Germania tale modalità è molto limitata, ritenendo che la videoconferenza non soddisfi di regola il requisito di “audizione personale”. In Francia è ammessa l’udienza sia di presenza sia in remoto, ma insieme ad avvocato e consulente, e tenendo conto delle linee guida ministeriali sull’uso della videoconferenza in generale. In Spagna diversi atti processuali sono attuabili per via telematica, se il giudice lo dispone, ci sono mezzi tecnici adeguati e viene salvaguardato il diritto di difesa. Ma non ci sono norme che lo indichino esplicitamente per le udienze per ricoveri psichiatrici obbligatorio, lasciandola come prassi ammessa se il giudice lo dispone nel singolo caso.
Negli Usa è ammessa se “reasonably practicable”, salvo diversa richiesta dal paziente, e vincolata ad una qualità che non comprometta un equo procedimento. E’ esplicitamente indicata la necessità di registrare la udienza ed utilizzare specifiche piattaforme con i necessari protocolli che garantiscano la visibilità di tutte le parti e, appunto, la registrazione. Già nel 1998, l’American Psychiatric Association (APA) aveva formalmente approvato l’uso della telepsichiatria per le udienze di ricovero e nel 2016, l’APA ha ribadito che la videoconferenza è un’alternativa accettabile ed economica che protegge la privacy e i diritti al giusto processo del paziente. Tuttavia proprio in USA sono emerse preoccupazioni giuridiche, che vertono sul diritto del paziente di partecipare pienamente alla udienza, sulla qualità e completezza dell’interazione, o sul rischio che il paziente sia influenzato dall’ambiente in cui si trova. Molte di queste sono state espresse in Vitiello & Williams, 2021.
Per quanto riguarda il Regno Unito vi sono state decisioni annullate perché non era chiaro se il paziente avesse avuto adeguato accesso all’audio.
Tale modalità di udienza rende ancora più acuto un problema di fondo che la Corte Costituzionale non affronta: nel momento in cui l’audizione da parte del Giudice diventa aspetto sostanziale, cioè un poter entrare nel merito della questione e non solo un mero rito formale, che strumenti effettivi di conoscenza psichiatrica ha a disposizione il Magistrato per valutare il rapporto fra le condizioni del paziente e il provvedimento proposto? In assenza di un suo consulente il rischio è che non gli resti che appoggiarsi sul parere dei clinici presenti in SPDC, che possono anche essere coloro che hanno redatto il provvedimento di TSO o comunque della stessa equipe, aprendosi di fatto ad un meccanismo circolare puramente formale. E d’altra parte, in assenza di un suo consulente o di un suo avvocato, in che modo il paziente, eventualmente anche sotto sedazione farmacologica, può esercitare effettivamente il suo diritto di difesa contro il provvedimento?
Ma poi, in una situazione di questo tipo, a giorni di distanza dal ricovero, si stanno valutando le condizioni che hanno portato al ricovero ed al provvedimento, o quanto emerge (o non emerge eventualmente anche in conseguenza delle terapie in atto) nella situazione attuale?
Il timore è che i diritti indicati dalla Corte Costituzionale, in mancanza di ulteriori chiarimenti e correzioni, alla fine si risolvano più in riti formali che in valutazioni sostanziali.
E che ci siano ancora molti aspetti da affrontare in tema di diritti è confermato anche dal fatto che la questione dell’ASO non è stata toccata nella sentenza. Di questi Accertamenti Sanitari Obbligatori non esiste alcun dato a livello nazionale, se non l’impressione che la carenza di medici nei servizi li abbia resi col tempo sempre più frequenti. In base all’art 33 della 833/78 (mutuato dalla Legge 180/78), con il fondato sospetto della presenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, basta una sola certificazione medica di proposta per poter accedere ad una ordinanza, con cui il Sindaco definisce la necessità di un accertamento diagnostico, da attuarsi con il prelievo coattivo della persona con la forza pubblica ed il suo accompagnamento alla struttura sanitaria. Questa procedura, di fatto solo accennata nella Legge 833/78, ma recepita poi in documenti regionali, e linee guida e circolari nazionali, non prevede nessuna delle garanzie indicate per il TSO dall’art 35 (che si occupa solo del “trattamento” sanitario obbligatorio) e tantomeno quelle indicate dalla Corte Costituzionale. Non vi è alcuna convalida da un secondo medico di una struttura pubblica, nessuna informazione al Giudice Tutelare o altro Magistrato, nessuna possibilità di ricorso o opposizione.
La semplice conclusione è che, dal punto di vista dei diritti dei pazienti, c’è ancora molto da lavorare.
E non è una questione secondaria: dal rispetto dei diritti dei pazienti discende il rispetto del loro diritto alla cura, e quindi anche a servizi adeguati per strutture, operatività e risorse. L’attenzione per un aspetto è anche l’attenzione per gli altri.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
