Gentile Direttore,
al di là della dolorosa vicenda in sé, la tragedia di Crans Montana è un motivo per riflettere su alcuni aspetti delle diverse visioni della organizzazione sanitaria partendo da dati certi: l’aspettativa di vita in entrambi i sistemi è simile (83.8 anni in Svizzera, 82.7 anni in Italia) come quella in buona salute (70 anni in Svizzera, 67 in Italia). Prescindendo da considerazioni di ordine morale e burocratico la mutua svizzera chiederà all’Italia il rimborso di 100 mila franchi per il breve ricovero all’Ospedale di Sion di tre feriti gravi (15 ore in terapia intensiva). La riflessione riguarda almeno tre aspetti: il costo enorme degli interventi sanitari, i diversi sistemi organizzativi (assicurazione obbligatoria in Svizzera, sistema solidale in Italia), la necessità di una elementare alfabetizzazione civica, sanitaria e finanziaria per rendere sostenibile sia l’uno che l’altro.
In natura la salute non è né un diritto né un dovere. È una necessità, un bisogno primario della persona. Nel nostro paese nel 1978 è stato introdotto il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che considera la salute come un diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività. Una conquista importante civile e solidale. Purtroppo, la salute è un bene scarso e quindi costa. Si può discutere se in valori assoluti (miliardi di euro), valori relativi (percentuali sul PIL o valori pro-capite), di finanziamento a prezzi correnti (senza inflazione) o costanti (con inflazione), di spesa sanitaria. Con l’instaurazione del SSN, l’enorme progresso tecnologico, le aumentate aspettative di pazienti e medici, è iniziato il problema del diritto alla salute legato alle risorse dello Stato, al suo bilancio e alla organizzazione delle regioni.
La visione aziendalistica si contrappone a quella non aziendalistica, ognuno con le sue ragioni, dimenticando comunque che la salute ha un prezzo, soprattutto quella ad elevata tecnologia, sicura, empatica e ad errore possibilmente zero. Insomma, quella che piace a tutti in uno Stato Sociale. Se la visione di una sanità siffatta non si accompagna alla consapevolezza civica che per renderla sostenibile bisogna rispettare le regole e quindi produrre ricchezza, ridurre il debito pubblico, l’evasione fiscale, la corruzione, l’eccessiva burocrazia, la domanda inappropriata, ogni aspettativa rimarrà sulla carta e nemmeno Mago Merlino riuscirà a dirimere la matassa. Ogni diritto, sia pur fondamentale, sarà vero sulla carta ma finto nella realtà. Stando al gioco della finzione, alla fine, una parte della popolazione accetterà di pagare di tasca propria nel privato per essere lasciata libera di non rispettare le regole nel pubblico.
I più sprovveduti, dipendenti e pensionati, saranno costretti a rispettarle e pagheranno anche per gli altri. I più furbi non le rispetteranno e usufruiranno di prestazioni gratis magari continuando a lamentarsi da “poveri indigenti benestanti”.
Purtroppo, la forza della furbizia prevale spesso sulla forza della ingenua onestà ed è ammirata ed emulata. Nella democrazia moderna l’onesto è come lo schiavo della democratica Grecia antica, costretto a lavorare e pagare anche per gli altri. Come diceva un mio amico prete: amiamo San Francesco ma ci comportiamo come Pietro di Bernardone. Non rispettare le regole significa calpestare il diritto, il dovere oltre che la morale e va da sé che deliberare un diritto fondamentale senza rispetto le regole è una finzione nella migliore delle ipotesi, ipocrisia e inganno nella peggiore.
I legislatori del 1978 hanno fatto una scelta lungimirante e sacrosanta. Il bisogno di salute, diritto o non diritto, va garantito a tutti in una società evoluta, anche semplicemente per mantenere e migliorare la coesione sociale. Bisogna prendere atto che diventa una finzione se non ci sono i mezzi necessari per rendere concreto questo bisogno. Il potere dei meno potenti comincia dall’onestà. Se le regole non vengono rispettate come nel caso del diritto alla salute, che si basa sulla solidarietà e sulla equità, i disonesti possono fare ciò che vogliono e gli onesti, “i muli da soma” e più deboli devono subire. Il silenzio o la debole protesta porta al conformismo, il conformismo alla finzione e la finzione alla menzogna. Per dirla con Machiavelli, uno che di realtà e finzione se ne intendeva, per passare alla “verità effettuale”, evitando “l’immaginazione di essa” la ricetta è quella del rispetto delle regole che “conviene con asprezza farle osservare”. Nessuno, in Italia, ha notato o si è accorto di questa asprezza. Quindi bisogna far finta di credere alla finzione che comunque rimane sempre un buon viatico per illudere e lasciare speranza a chi si ostina ad avere fiducia in una medicina pubblica tradita nei fatti con colpe da distribuire equamente tra amministratori e cittadini, tra eletti ed elettori, tra operatori e cittadini.
Senza un patto basato sulla onestà della contribuzione e amministrazione, sulla evidenza e trasparenza delle scelte, cominciando dalla decisione che non si può dare tutto a tutti e quindi decidere sul necessario non in base al consenso ma in base ad un metodo che non può che essere quello scientifico, sarà difficile rinunziare alla finzione. Così, come i famosi personaggi in cerca di autore, ognuno continuerà a fingere con la sua maschera. Il politico continuerà con promesse sempre più allettanti per il consenso ma con risorse palesemente insufficienti per renderle effettive. Le organizzazioni internazionali sanitarie continueranno ad intendere la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia”, che, in pratica, è la ricerca di uno stato di felicità, inesistente nella realtà poiché in ogni momento della nostra vita siamo più o meno sani e più o meno ammalati.
Agli scienziati e amministratori continuerà a far comodo ritenere la teorica, necessaria e poco applicabile appropriatezza la soluzione di buona parte dei mali del SSN trascurando i bisogni del paziente reale. Gli operatori sanitari malpagati per risorse pubbliche inadeguate continueranno a cercare di creare un Mercato nell’ambito del Servizio Pubblico per integrare le scarse risorse a loro destinate. I mass-media sforneranno notizie di prestazioni di eccellenza per nascondere la difficile realtà quotidiana o amplificheranno le disfunzioni per una facile audience. I sindacati continueranno a dimenticare che siamo ultimi per tasso di occupazione, ultimi per produttività totale e crescita, primi per debito pubblico, ma tra i primi cinque paesi al mondo per rapporto tra spesa sociale e PIL.
La magistratura si accanirà per il rispetto di leggi confuse e difficili da rispettare per la volontà di normare tutto che, lungi da migliorare il diritto alla salute, causa un peggioramento della piaga della medicina difensiva. I costituzionalisti continueranno a sottolineare il fatto che il diritto alla salute non può essere sacrificato fintanto che esistono risorse che il decisore politico ha la disponibilità di utilizzare per altri impieghi che non rivestono le medesime priorità.
Il malato continuerà a pretendere richieste sensate mescolate ad aspettative assurde. Il cittadino continuerà a confondere i comprensibili bisogni del corpo e della mente con quelli dell’anima e continuerà a spendere pro capite/anno 2.665 euro per il gioco d’azzardo e 2.345 per la sanità oltre a10 miliardi/anno per maghi e fattucchiere, continuando a considerare il diritto alla salute una variabile indipendente dai doveri.
Franco Cosmi
Medico cardiologo
Perugia
