Tutte le contraddizioni dell’accordo Ulss1 Belluno per l‘appropriatezza

Gentile Direttore,
l’accordo aziendale bellunese sul controllo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali sta suscitato un dibattito che va oltre la dimensione locale, sollevando interrogativi e perplessità di natura metodologica, deontologica e concettuale, in rapporto alle modalità di promozione dell’appropriatezza.

La richiesta di ridurre del 25% le prescrizioni specialistiche con priorità B (a 10 giorni), in cambio di un incentivo economico di 1 €/paziente, cade in una particolare contingenza regionale nazionale. Dopo la sospensione dell’attività ambulatoriale non urgente, nel biennio pandemico, il sistema è alle prese con il recupero dei volumi di attività, che hanno registrato il prevedibile rebound per le prestazioni precedentemente annullate o sospese a cui si sono aggiunte quelle dei nuovi casi. In un contesto di anomalo sovraccarico di domanda, al fine di incentivare l’appropriatezza temporale, anche la regione Veneto ha adottato a fine 2021 i “Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO)”, previsti nel Piano nazionale delle Liste d’Attesa 2019-2021, con l’obiettivo di differenziare i tempi di erogazione delle prestazioni specialistiche in base a criteri clinici espliciti e alla gravità del paziente, riconducibili ad un delle 4 classi di priorità temporale già vigenti.

Le classi di priorità per la specialistica ambulatoriale trasferiscono in sede extra ospedaliera il modello del triage in PS, in una logica di appropriatezza organizzativa e temporale, con un’importante differenza. Il triage riguarda la valutazione dell’accesso di un caso, più o meno urgente e valutato complessivamente durante l’iter, mentre le classi di priorità riguardano prestazioni specifiche per un ampio spettro di sintomi o situazioni cliniche, dettagliate nei RAO.

Ogni volta che si introducono criteri espliciti di appropriatezza a priori si pone il problema di valutare in che misura vengano effettivamente osservati, con una valutazione ex post dell’applicazione pratica sul campo. Il rischio è quello dell’under-use o dell’over-use, come accade con l’attribuzione di un codice colore inappropriato all’ingresso in PS, rivalutato durante la permanenza in sala d’attesa o dopo la visita medica alla dimissione: ad esempio un percentuale rilevante di codici verdi o rossi al termine del percorso vengono declassati a bianchi o gialli.

In teoria le classi di priorità dovrebbero essere sottoposte ad una valutazione analoga, in base alle indicazioni previste dai RAO per una gamma di sintomi o scenari clinici ben definiti. Ad esempio il RAO per l’ecografia dell’addome superiore prevede solo la classe a 10 giorni per i seguenti quadri clinici: epatosplenomegalia di primo riscontro, Colica biliare persistente, Ittero ad insorgenza acuta, Significativo incremento degli enzimi di colestasi. Sono numerosi i RAO di accertamenti e visite specialistiche in cui sono previste solo priorità B, mentre per altre prestazioni sono dettagliate anche le altre classi. Anche per queste richieste vi è il rischio di una classificazione inappropriata per eccesso (una priorità a 10 giorni invece che a 30) o per difetto (una priorità a 30 invece che a 10 giorni) rispetto al RAO.

Come nel caso del triage la valutazione dell’applicazione dei criteri prevede due verifiche: (i) il rispetto dei tempi di attesa della richiesta da parte della struttura e (ii) la coerenza dell’indicazione della classe segnalata dal prescrittore rispetto a quella prevista. Questa seconda modalità dovrebbe essere specifica per ogni accertamento: ad esempio una gastroscopia o un ECG può essere richiesto con una tempistica inappropriata per eccesso o per difetto rispetto ai criteri dei RAO.

Ora invece l’accodo bellunese salta a piè pari queste modalità “razionali”, introducendo un taglio netto e lineare del 25% delle richieste con priorità B, a prescindere dalla tipologia della prestazione specialistica e dalle indicazioni dei RAO. Naturalmente l’alternativa ad una decisione semplicistica ci sarebbe: puntare sulla formazione interprofessionale per promuove l’applicazione dei RAO delle prestazioni più gettonate o richieste in modo poco appropriato da generalisti e specialisti.

Con questo accordo vengono sollevate le strutture erogatrici dal rispetto dei tempi di esecuzione degli accertamenti e viene scaricata sui prescrittori la responsabilità deontologica e anche medico-legale del declassamento, con i prevedibili contraccolpi sulla relazione con il paziente. Oltre tutto numerose richieste non sono farina del sacco dei MMG, ma indotte dagli specialisti accreditati, che spesso non utilizzano il ricettario del SSN come dovrebbero in base alle norme vigenti (secondo il segretario regionale FIMMG, che vorrebbe estendere a tutto il Veneto l’accordo bellunese, fino al 40% delle prescrizioni sono di origine specialistica). Non si capisce perché il MMG debba farsi carico anche dell’appropriatezza delle richieste che competono ad altri professionisti. Con quali motivazioni e giustificazioni razionali in sede locale vengono by-passate le indicazioni regionali di buona pratica e gli obiettivi della delibera sui RAO, da poco introdotti nella stessa regione?

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia